COLL ARAOZ, LOURDES c/ OMINT SA DE SERVICIOS s/ENFERMEDADES POCO FRECUENTES(EPF
| Fecha | 23 Agosto 2023 |
| Número de registro | 95 |
| Número de expediente | FSA 006326/2023/CA001 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA II
C.A.L. c/ OMINT SA DE
SERVICIOS s/ ENFERMEDADES POCO FRECUENTES
(EPF)
EXPTE. N° FSA 6326/2023/CA1
JUZGADO FEDERAL DE SALTA Nº2
ta, 23 de agosto de 2023.
VISTOS:
El recurso de apelación interpuesto por la parte demandada en contra de la sentencia de fecha 18/7/2023; y CONSIDERANDO:
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- Que mediante la resolución impugnada el Juez de feria hizo lugar a la acción de amparo promovida por L.C.A. y, en consecuencia, ordenó a Omint que dentro del plazo de 48 horas de notificado autorice y entregue a la afiliada la medicación HyQvia 10 g. x 3 ampollas (gamaglobulina humana + hialuronidasa recombinante), de conformidad con lo prescripto por su médica tratante. Impuso las costas a la demandada.
1.1.- Para así decidir, y luego de considerar formalmente admisible la acción de amparo, entendió acreditado que L.C.A. es afiliada a O.S., tiene 30 años y presenta diagnóstico de IDCV (inmunodeficiencia común variable) con disminución de IgA, IgG e IgM y escasa respuesta a anticuerpos, historial de infecciones recurrentes respiratorias y antecedentes de LLA (leucemia linfoblástica aguda) en remisión desde hace 8 años, por lo que su médico tratante solicitó la medicación referida, total mensual 30 gr, a fin de sustituir el tratamiento e impedir comorbilidades y la progresión a enfermedad Fecha de firma: 23/08/2023
Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA
más severa (conf. certificados médicos de fecha 3//2023 emitidos por la Dra.
N.L.F..
Refirió que, por su parte, la accionada no desconoció el carácter de afiliada de la actora ni la enfermedad que sufre, sino que en un primer momento sostuvo que la medicación requerida no estaba incluida en el PMO, ofreciendo luego el principio activo (gamaglobulina humana) sin la hialuronidasa recombinante, aduciendo que el profesional tratante no cuenta con estudios que avalen su efectividad.
Sin embargo, sostuvo que la respuesta de la empresa resulta arbitraria e infundada, puesto que se trata de la prescripción del profesional tratante, quien se encuentra en mejores condiciones de indicar el tratamiento para su paciente, atento el seguimiento de la patología y a su avance.
Señaló que si bien O. no es una obra social, se ha entendido que en tanto tiene por objeto la satisfacción de necesidades médicas de sus afiliados, está incluida dentro de las previsiones de la ley 24.754 que no solo alude a las empresas sino genéricamente a las entidades que prestan servicios de medicina prepaga. Citó jurisprudencia.
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- Que en fecha 19/7/2023 expresó agravios la demandada,
señalando que el fallo carece de fundamentación que lo sustente, lo que le causa agravios.
Dijo en tal sentido, que no puede suplirse el recaudo de fundamentación suficiente con un resumen meramente descriptivo de los elementos que conducen al juez a dar la solución, como por ejemplo la mera cita de la indicación médica que ordena el tratamiento, atento a que no contiene Fecha de firma: 23/08/2023
Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA II
los argumentos que lo justifican o que determinan que deba ser cubierto por O..
Añadió que si bien su parte tiene conocimiento de la real existencia de la enfermedad que padece la amparista, no es el sujeto pasivo obligado a brindar la cobertura integral reclamada, sino que es el Estado quien debe asegurar los derechos básicos de las personas y no las empresas de medicina prepaga, pues se rigen por normas de índole contractual y por los límites impuestos por ley.
Precisó que el PMO estableció las prestaciones médicas respecto de las cuales los agentes de salud se encuentran obligados a dar cobertura a sus afiliados de manera obligatoria, señalando en cada caso el porcentaje correspondiente, por lo que todo lo que se encuentra fuera de la norma no es obligatorio para los agentes de salud y, en consecuencia, la provisión de las prestaciones requeridas dependerá de los términos del contrato celebrado entre las partes.
Agregó que a través de la ley 24.754 quedó obligada, al igual que las obras sociales, a dar cumplimiento a las prestaciones y porcentajes establecidos en el PMO.
Expuso que dicha circunstancia fue puesta de manifiesto en varias oportunidades a la actora, sin perjuicio de las diferentes soluciones que le fueron brindadas para paliar los efectos de su enfermedad, como por ejemplo la cobertura del 40% del valor del medicamento, en función de considerarlo un tratamiento ambulatorio y así indicarlo el PMO y el contrato, ya que la medicación prescripta no está allí contemplada.
Fecha de firma: 23/08/2023
Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA
Luego se refirió al sistema de medicina prepaga y afirmó que la cobertura peticionada es un peligroso antecedente para el mismo, pues obliga a su mandante a soportar mayores costos de los que le corresponden con la cobertura médica oportunamente contratada con la accionante, y que todo lo que quede por encima de ello es responsabilidad del Estado, atento a su carácter de garante de la salud pública.
Por último se agravió con la condena en costas, explicando que su parte ha actuado de buena fe propiciando con su conducta facilitar la solución del conflicto, pues ha ofrecido brindar la prestación requerida conforme las disposiciones de la ley vigente y los términos del contrato. Hizo reserva del caso federal.
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- Corrido el pertinente traslado, el 26/7/2023 lo contestó la amparista, con patrocinio letrado, señalando que el memorial de su contraria no cumple los requisitos establecidos en el art. 265 del CPCCN.
Aseveró que el fallo atacado es claro y ajustado en su análisis a la prueba acompañada en la demanda, ya que la recurrente no ha aportado ni una sola prueba de sus dichos.
Sostuvo que la demandada no ofreció otorgar ningún porcentaje de cobertura, simplemente la rechazó alegando la preexistencia de una enfermedad de la cual ya había sido dada de alta, desconociendo que la que ahora padece es de las denominadas “huérfanas”, pues no tiene origen en ninguna otra.
Resaltó que cualquier vinculación contractual debe ser no solo manifestada sino también acreditada, lo que en el caso no ha ocurrido, pues el Fecha de firma: 23/08/2023
Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA II
contrato en virtud del cual la accionada dice que las prácticas son limitadas, no ha sido ni siquiera arrimado como prueba.
En cuanto al PMO, expresó que es un piso mínimo de prestaciones que las obras sociales y las empresas de medicina prepaga deben garantizar, por lo que no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud, sino una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir.
Finalmente, sobre las costas, manifestó que han sido debidamente valoradas en la sentencia y respeta la normativa aplicable en la materia, es decir, su imposición a quien pierde en el litigio. Hizo reserva del caso federal.
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- Que en fecha 10/8/2023 emitió su dictamen el Fiscal Federal,
propiciando confirmar la sentencia de primera instancia.
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- Que sobre la alegada falta de fundamentación del recurso deducido, el art. 265 del CPCCN de aplicación al amparo -en virtud de lo dispuesto por el art. 17 de la ley 16.986- expone que “el escrito de expresión de agravios deberá contener la crítica concreta y razonada de las partes del fallo que el apelante considere equivocadas”.
Pues bien, del examen de la pretensión revisora se advierte que el escrito recursivo satisface las exigencias que establece el citado art. 265 del Código de forma, por lo que corresponde ingresar a su análisis.
A tal fin, debe tenerse en cuenta que los jueces no están obligados a considerar todos y cada uno de los agravios y planteos de las partes, pues basta que lo hagan respecto de aquellos considerados esenciales y decisivos para el fallo de la causa (Fallos: 296:445; 297:333 entre otros).
Fecha de firma: 23/08/2023
Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA
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- Que para una mejor comprensión de la cuestión debatida,
conviene precisar que L.C.A., con patrocinio letrado, inició acción de amparo en contra de Omint SA de Servicios (en adelante Omint), a fin de que se le ordene brindar la cobertura integral del tratamiento farmacológico indicado por su médica tratante, consistente en HyQqvia 10 g x 3 ampollas (gamaglobulina humana + hialuronidasa recombinante), vía subcutánea y/o intramuscular que se coloca en domicilio, y todo otro medicamento, tratamiento o estudio que debiera realizar con vinculación directa a su patología.
Explicó que en febrero de 2023 fue diagnosticada con inmunodeficiencia común variable, que se caracteriza por una concentración muy baja de anticuerpos (inmunoglobulinas), con una notoria reducción en suero de IgG (al menos 2 desviaciones estándar por debajo de los valores de referencia para la edad del paciente) y al menos otra de las Ig (IgA o IgM) y una reducción o ausencia de producción de anticuerpos, cuya sintomatología clínica característica son múltiples infecciones pulmonares, infecciones bacterianas sistémicas y complicaciones gastrointestinales, tos crónica, que podría llegar a ser tos con sangre y dificultad para respirar, afectando...
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