Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 14 de Septiembre de 2022, expediente CCF 004087/2022/CA001

• Fecha de Resolución: 14 de Septiembre de 2022
• Emisor: Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii

Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y COMERCIAL

FEDERAL – SALA II

Causa n° 4087/2022

C.J.C. c/ OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DIRECCION DE SANIDAD

LUIS PASTEUR s/AMPARO DE SALUD

Buenos Aires, 14 de septiembre de 2022. MK

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada en fecha 13.4.22, que fue replicado por el actor el día 27.4.22,

contra la medida cautelar dispuesta en fecha 13.4.22; y CONSIDERANDO:

1. El Sr. J.C.C. inició la presente acción contra la Obra Social del Personal Dirección de Sanidad L.P., solicitando cautelarmente la cobertura íntegra al 100% de internación en la Residencia Geriátrica ‘‘Los Luceros”, de acuerdo a las indicaciones de sus médicos tratantes.

   Expuso que tiene 77 años, que posee certificado de discapacidad,

   diagnóstico de A. y otros trastornos mentales debido a lesión y disfunción cerebral y a enfermedad física, como así degeneración de la macula y del polo posterior del ojo con visión subnormal en ambos ojos; siendo una persona dependiente que requiere asistencia calificada para las actividades de la vida diaria como alimentación, higiene y traslado.

   Agregó que se encuentra internado en la Residencia Geriátrica desde el 21.1.22 dado que, por su diagnóstico y diversos episodios en los que su salud corrió peligro, los médicos indicaron que debía ser institucionalizado en un geriátrico especializado para tener los controles y cuidados médicos necesarios. De allí que sostuvo que, como la Obra Social accionada no ofrece alternativas de instituciones, encontró el geriátrico en el que se halla actualmente, en donde, si bien continua adaptándose, está muy bien atendido y cuidado, por lo que ante el rechazo de cobertura requerido por parte de la accionada debió iniciar el presente reclamo (ver escrito de inicio de fecha 21.3.22).

2. Como medida cautelar, el Sr. Juez de grado ordenó a la demandada que, hasta tanto se resuelva la pretensión planteada en autos, debía arbitrar los medios pertinentes para garantizar al Sr. J.C.C., a partir de la Fecha de firma: 14/09/2022

   Alta en sistema: 15/09/2022

   Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA

   36361879#339794342#20220914120219101

   notificación de la presente y por la vía que corresponda, la cobertura del costo de la internación en la “RESIDENCIA GERIATRICA LOS LUCEROS” con el alcance previsto en el Nomenclador Nacional de Discapacidad (conf.

   Resolución 428/1999 y normativas de actualización posteriormente dictadas por el Ministerio de Salud sobre actualización de los aranceles del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral a favor de las Personas con Discapacidad), para la cobertura de Hogar Permanente, Categoría “A”, con más el 35% por dependencia, conforme facturación que deberá ser presentada ante la demandada en la forma que estuviere prevista en la relación contractual que exista entre ella y el prestador pertinente y ser abonada en el término de quince días de presentada cada factura. Ello, sin perjuicio de lo que oportunamente pudiere decidirse al momento del dictado de la sentencia definitiva en función de los hechos, derecho y probanzas que invoquen y aporten las partes.

3. Contra dicha decisión, la demandada interpuso el recurso de apelacion referido en el Visto. En primer lugar, sostiene que la resolución es arbitraria por carecer de fundamentos que la sustenten y un análisis concreto de este caso en particular.

   Alega que no hubo incumplimiento alguno de su parte pues ante la solicitud de cobertura de la institucion pretendida por el actor, oportunamente se puso a consideración del Equipo Interdisciplinario de esta Obra Social,

   llegando a la conclusión de que la cobertura posible era por vía de reintegro -por tratarse de un prestador ajeno- hasta el valor dispuesto en el Nomenclador de Discapacidad para Hogar Permanente Categoría C, esto por cuanto la Residencia Los Luceros no se encuentra inscripta ni categorizada en el Registro Nacional de Prestadores de Servicios de Atención a Personas con Discapacidad (art. 29 de la Ley N° 23.661). En ese sentido, destaca que la inscripción les permite formar parte del Sistema Único de Prestaciones Básicas de Atención Integral a Favor de las Personas con Discapacidad; facturar sus prestaciones de conformidad con el nomenclador vigente para ellas y celebrar en ese marco contratos con las Obras Sociales Nacionales u otros obligados a financiar las prestaciones (cfme. art. 2º y 7º de la Ley N° 24.901).

   Fecha de firma: 14/09/2022

   Alta en sistema: 15/09/2022

   Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA

   36361879#339794342#20220914120219101

   Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y COMERCIAL

   FEDERAL – SALA II

   Causa n° 4087/2022

   Por otro lado, expone que yerra el Magistrado en decretar la cautelar cuando no se encuentran cumplimentados los requisitos para su procedencia. Respecto de la verosimilitud en el derecho, afirma que no surge acreditado el derecho del actor a que la Obra Social del Personal de Dirección de Sanidad L.P. le brinde la cobertura pretendida en el escrito de inicio.

   Ello, en razón de considerar que lo que se plantea y ordena en autos (categoría A + 35% por dependencia) excede sobremanera las obligaciones que debe asumir puesto que no surge obligatorio ni de la ley aplicable ni del plan contratado por el afiliado que deba abonarse un prestador fuera de cartilla sin el encuadramiento correspondiente dentro de la normativa vigente, siendo más irrazonable aun cuando la decisión de optar por un prestador ajeno obedece a una decisión unilateral de la...