Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca - CAMARA FEDERAL DE BAHÍA BLANCA, 6 de Junio de 2022, expediente FBB 005642/2021/CA001
| Fecha de Resolución | 6 de Junio de 2022 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE BAHÍA BLANCA |
Poder Judicial de la Nación Expte. Nº FBB 5642/2021/CA1 – S.I.–.S.. 2
Bahía Blanca, 6 de junio de 2022.
VISTO: Este expediente N° FBB 5642/2021/CA1, caratulado: “CATTANEO, Ana
Laura c/ OSDE – Organización De Servicios Directos Empresarios s/ Amparo Ley
16.986”, venido del Juzgado Federal N° 1 de la sede, para resolver el recurso de
apelación interpuesto por la demandada el 18/3/2022 contra la sentencia del día
15/3/2022.
El señor Juez de Cámara, doctor L.S.P., dijo:
1ro.) El 15/3/2022 el Sr. Juez de grado hizo lugar a acción de
amparo interpuesta por A.L.C. y ordenó a la Organización de Servicios
Directos Empresarios (OSDE) la cobertura total del proceso psicoterapéutico perinatal
con la profesional tratante (L.. N.M.N., sin límites de sesiones,
incluyendo las ya realizadas a la fecha.
Impuso las costas a la demandada vencida y difirió la regulación
de honorarios de los profesionales que intervinieron hasta tanto acrediten su situación
previsional e impositiva actual.
2do.) Contra dicha resolución, el 18/3/2022 el representante de
la demandada interpuso recurso de apelación en el que expresó, en síntesis, los
siguientes agravios: a) el Juez de grado se apartó de las previsiones de las leyes 23660
y 23661, 26682 y reglamentaciones dictadas por la Autoridad de Aplicación
(Ministerio de Salud) según las cuales las obras sociales y empresas de medicina
prepaga deben garantizar la cobertura y acceso a las prestaciones médico asistenciales
a través de sus prestadores propios o contratados (Anexo II de la Res. 201/02 MS), de
lo que se colige que no se hallan constreñidos a otorgar prestaciones mediante
profesionales ajenos a su cartilla y que la cobertura médica a través del profesional
pretendido constituye una solución que debe admitirse en forma restrictiva y
excepcional, cuando se acredite que éste sea el único apropiado para el paciente, o
bien la insuficiencia de los prestadores puestos a disposición por la empresa de salud;
-
el Juez de grado relativizó la existencia de un elemento definitorio y conducente:
No surge de autos indicación médica que prescriba y/o justifique la necesidad de que
el tratamiento indicado por el especialista tratante (tratamiento psicoterapéutico
específico prolongado por duelo por aborto espontáneo) deba realizarse con la Lic.
N.M.N.. La actora sólo acreditó una prescripción médica genérica de la
Fecha de firma: 06/06/2022
Alta en sistema: 07/06/2022
Firmado por: M.A.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA
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prestación sin indicación de cuál profesional –en su calidad de médico tratante de la
amparista– resultaría idóneo para atenderla; c) la actora no cumplió con la carga del
art. 377 del CPCCN de acreditar la idoneidad, experiencia y necesaria intervención de
la profesional elegida (Lic. N.M.N.) y la demandada si lo hizo con respecto
a sus prestadores. Si bien la Psicología Perinatal no se encuentra entre las
especialidades reconocidas por la legislación vigente (v. art. 3 del Reglamento de
Especialidades Res. 918/02 y modif.), la prestación aquí indicada por el médico
tratante corresponde al ejercicio de los profesionales psicólogos que acrediten
formación y trayectoria en el área de la Psicología Perinatal (acreditar idoneidad) cf.
normativa que regula el ejercicio de la psicología (Ley 10.306 y Res. 918/02; 986/03;
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1007/04; 1285/10 y modif.); d) sin perjuicio de las obligaciones del Agente de Salud,
también existe la obligación del afiliado (según los deberes de facilitación y
colaboración) de dar cumplimiento a los recaudos administrativos necesarios a fin de
que la obra social cumpla la prestación a su cargo, posibilidad que le fue vedada a
OSDE ya que la amparista primero inició el tratamiento con un prestador ajeno a la
cartilla (escogido en forma unilateral sin intervención alguna de OSDE) y luego se
presentó intimando su reintegro. No obstante, ante el primer requerimiento OSDE
dispuso prestadores contratados idóneos para la realización del tratamiento; e) la
primera comunicación a OSDE fue el mail de fecha 8/11/2021 donde la amparista
puso de manifiesto que había resuelto iniciar el tratamiento con un prestador ajeno a la
cartilla y, frente a este supuesto, de conformidad con los términos del plan, cuenta con
un reintegro excepcional de acuerdo a valores estipulados en éste. La simple
manifestación de la amparista relativa a la consulta telefónica previa donde se le
habría informado que no había profesionales dentro de la cartilla que satisfagan su
necesidad prestacional carece de sustento en elemento probatorio que lo acredite y no
pudo haber sido así ya que OSDE siempre tuvo profesionales psicólogos con
formación en el área de la psicología perinatal.
Por las consideraciones expuestas, solicitó que, oportunamente,
se revoque la sentencia, con costas.
3ro.) La actora contestó el traslado del memorial de agravios el
23/3/2022.
Fecha de firma: 06/06/2022
Alta en sistema: 07/06/2022
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Por su parte, y ya en esta instancia, el 20/4/2022 se le dio
intervención al Sr. Fiscal General, quien presentó su dictamen el día 28/4/2022 y
propició el rechazo del recurso.
4to.) La presente causa trata acerca de una mujer de 40 años,
afiliada a OSDE, que sufrió un aborto espontáneo con dolor y hemorragia el 8/9/2021
y, a raíz de ese hecho, le fue prescripto por su médico psiquiatra, Dr. Mario Omar
Halberg, “tratamiento psicoterapéutico específico para tratamiento prolongado por
duelo por aborto espontáneo” (documental acompañada a la demanda, certificados
médicos del Dr. J.P.L. del 8/9/2021 y del Dr. Halberg del 18/10/2021).
Ante dicha prescripción, en demanda la amparista relató que
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por el propio asesoramiento del médico psiquiatra y también por tener amigas y
allegadas que atravesaron situaciones similares, es que tomé conocimiento de que
existen psicólogos/as que se especializaran en esta cuestión, es decir, en psicología y
psicoterapia ‘perinatal’
y que “el primer lugar en el que averigüé para encontrar
tratamiento en esta especialidad fue, naturalmente, en OSDE, y la información que
recibí fue que no había profesionales con esa especialidad dentro de la cartilla de la
entidad
.
A su vez, expresó que inicialmente buscó “en la cartilla que
contiene la página web oficial de OSDE (www.osde.com.ar), bajo cuatro criterios de
búsqueda (‘psicología’, ‘psic’, ‘perinatal’, ‘peri’, de los que resulta que no se informa
la existencia de tal especialidad en la cartilla” y que, posteriormente, se contactó
telefónicamente con la empresa “donde me ratificaron lo que surgía de internet, y me
indicaron qué debía hacer para tener cobertura de profesional fuera de la cartilla, ante
la inexistencia de profesional dentro de la misma”.
Así, señaló que dio con la psicóloga L.. Natalia Mariana
Novaro “dedicada hace años a esta temática”, remarcando que “puede visitarse la
página de Facebook ‘La luna como cuna. Duelo gestacional y perinatal’”. Dicha
profesional expidió certificado médico donde consta que “la paciente A.C.
inicio proceso psicoterapeutico perinatal, siendo su diagnóstico presuntivo según
DSMIV 43.1 TEPT [trastorno por estrés postraumático] reactivo a duelo gestacional.
Se indica continuidad de frecuencia semanal”.
Fecha de firma: 06/06/2022
Alta en sistema: 07/06/2022
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Manifestó que con dos sesiones con la mencionada profesional,
el 8/11/2021 presentó en OSDE vía correo electrónico la primera factura extendida por
ésta, de lo que surgieron diversas comunicaciones que fueron adjuntadas al inicio de la
acción.
El primer mail remitido por la afiliada tuvo como objeto
solicitar “cobertura total del tratamiento con la psicóloga N.M.N. (sesión
semanal a un valor, a la fecha, de $1500)”. A su vez, allí ésta aclaró que “si bien no
está dentro de la cartilla, la he elegido porque me ha sido recomendada por su
especialización en la situación que estoy atravesando, lo que he podido verificar en la
primera sesión que tuve con ella” y acompañó “prescripción de médico psiquiatra,
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diagnóstico de la citada profesional, y factura de la primera sesión”.
Al otro día –9/11/2021– desde OSDE se comunicaron vía mail
solicitando un teléfono de contacto, a lo que la afiliada contestó que requería que lo
que haya que informarle le sea informado por escrito. A su vez, la Lic. Martina
Tappatá, asesora externa de OSDE, manifestó a la afiliada que “en la cartilla contamos
con dos profesionales prestadoras que acreditan la formación en psicología y
psicoterapia perinatal que estás requiriendo. Ellas son las L.. P.S. y la Lic.
M.V., ambas de reconocida trayectoria en el área y disponibles para tomar esta
clase de consultas”.
El 10/11/2021 la ahora amparista solicitó respuesta y se refirió a
un contacto con la Lic. Tapattá a quien le explicó por qué se estaba tratando con la
Lic. N., a saber: que esa información no se la habían brindado por teléfono, que
una persona allegada le había recomendado a esa profesional y que sería muy
traumático para ella, luego de haber tenido la segunda sesión, cambiar de profesional.
El mismo día OSDE informó que había “evaluado las cadenas
de mails con la Lic. Tapatta (profesional que brinda entrevistas de Orientación para
nuestros socios), que de hecho ya te habías contactado con ella en una oportunidad y
se resuelve por vía absolutamente excepcional el reintegro de hasta $ 1000 por sesión
(ya que al valor que te cobra la sesión quitamos el monto...
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