CAMALES, GUSTAVO ARIEL c/ OMINT SA DE SERVICIOS s/AMPARO DE SALUD
| Fecha | 31 Octubre 2023 |
| Número de registro | 096079 |
| Número de expediente | CCF 002195/2022/CA002 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
Causa n° 2195/2022/CA2 “C.G.A. c/OMINT SA de Servicios s/amparo de salud”. Juzgado 10. Secretaría 20.
Buenos Aires, 31 de octubre de 2023.
VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada contra la sentencia definitiva dictada el 21-04-2023, cuyo traslado fue contestado por el actor y oído el Sr. Fiscal de Cámara, y CONSIDERANDO:
-
El Sr. Juez de primera instancia hizo lugar al amparo y condenó a Omint SA a brindarle al actor “la cobertura del 100% (con prestadores propios o contratados a tales fines) del tratamiento terapéutico consistente en hospital de día especializado en adicciones y seguimiento por psiquiatría y psicoterapia en forma ambulatoria, la medicación reclamada y la internación en Comunidad terapéutica, conforme las indicaciones dadas o que,
eventualmente, determinen sus médicos tratantes” (fs. 80/89, cfr. sistema de consultas web del PJN).
Tal decisión fue apelada por la demandada quien alegó -básicamente- que “…no existe normativa legal que imponga cubrir de modo que V.S. dispone,
generándose así, perjuicios económicos que en definitiva se traducirán en la afección del derecho a la salud de los restantes afiliados”.
Añadió que “…el PMO si bien pudiera resultar un piso, la potestad para ampliarlo o modificarlo está dada por la autoridad del control o en su caso a las auditorías médicas, no al órgano judicial”. Esgrimió que la Resolución Conjunta 362/97 y 154/97 del Ministerio de Salud y Acción Social, en sus consideraciones generales establece tiempos mínimos de prestación a fin de garantizar una cobertura mínima a los beneficiarios, por lo que OMINT en lo que hace a la internación ya agotó su obligación de cobertura.
Sostuvo que “…respecto de la psicología, psiquiatría y medicación corre por plan médico, donde los medicamentos son cubiertos al 40%, y las sesiones que también se encuentran agotadas en cupo”.
Fecha de firma: 31/10/2023
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA
-
Sentado lo expuesto, cabe señalar que en autos no se encuentra controvertido el carácter de afiliado del actor a la entidad de salud demandada, como así tampoco se discute la adicción que padece (“Consumo conflictivo de sustancias psicoactivas”).
La cuestión en el caso se centra en dilucidar si la accionada se encuentra obligada a brindar al 100% la cobertura de los tratamientos requeridos y la medicación que le fuera recetada acorde a la patología sufrida.
Corresponde aclarar que, al inicio de este proceso, el actor requirió
tratamiento terapéutico consistente en hospital de día especializado en adicciones y seguimiento por psiquiatría y psicoterapia en forma ambulatoria
y la medicación prescripta; y que posteriormente se le indicó la internación en Comunidad terapéutica (v. fs. 62, resumen de historia clínica del 17/10/2022).
Al respecto, cabe señalar que OMINT S.A. sostuvo que excedió la cobertura prevista legalmente ya que brindó el tratamiento por mayor tiempo que el que ordena la ley. Asimismo, indicó que, no existe ningún tipo de obligación que imponga a OMINT la cobertura al 100% de las terapias y medicación ordenadas, sino conforme al PMO y al plan contratado.
-
Ante todo, cabe recordar que la Corte Suprema de Justicia fijó un estándar elevado para la protección del derecho a la salud. En tal sentido,
sostuvo que “…el derecho a la salud está íntimamente relacionado con el derecho a la vida, siendo este el primer derecho de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional, el hombre es el eje y centro de todo el sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo -más allá
de su naturaleza trascendente- su persona es inviolable y constituye un valor fundamental, con respecto al cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental” (Fallos: 338:1110).
En igual entendimiento, el Alto Tribunal señaló que este derecho fundamental, desde el punto devista normativo, está reconocido en los tratados internacionales con rango constitucional (art. 75, inc. 22) entre ellos,
el artículo 12, inciso c, del Pacto Internacional de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales; el inciso 1, artículos 4 y 5 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos -Pacto de San José de Costa Rica-;
inciso 1, del artículo 6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Fecha de firma: 31/10/2023
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
Políticos; como así también el artículo 11 de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre y el artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos. Y destacó que “…el derecho a la salud -especialmente cuando se trata de enfermedades graves- está íntimamente relacionado con el derecho a la vida y con el principio de autonomía personal, toda vez que un individuo gravemente enfermo no está en condiciones de optar libremente por su propio plan de vida” (Fallos: 330
:4647; 331:453)
La Ley N° 26.682 de Marco Regulatorio de Medicina Prepaga, establece que los sujetos comprendidos en aquel régimen “…deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación...” (art. 7°).
A su vez, la Ley N° 24.455 dispone en su artículo 1° que todas las obras sociales del sistema nacional incluidas en la Ley N° 23.660 deberán incorporar como prestaciones obligatorias la cobertura para los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas que dependan física o psíquicamente del uso de estupefacientes (conf. inciso b).
Por otro lado, la Ley N° 24.788 -“Ley Nacional de Lucha contra el Alcoholismo”- impone, en su artículo 12, a entidades como la demandada,
reconocer en la cobertura para los tratamientos médicos, farmacológicos y/o psicológicos, la patología del consumo de alcohol, determinada en la Clasificación Internacional de Enfermedades declaradas por el Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud.
‘Deberán brindar a los pacientes alcohólicos la asistencia y rehabilitación que su estado requiera, como asimismo encarar acciones de prevención primaria
(ver, asimismo, artículo 12 del Decreto N° 149/09 -reglamentario de la Ley N° 24.788-, que...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba