CALIUOLO JIMENEZ, FERNANDO Y OTRO c/ ACA SALUD AVALIAN s/AMPARO LEY 16.986
| Fecha de Resolución | 30 de Junio de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA I
CALIUOLO JIMENEZ, FERNANDO Y
OTRO C/ ACA SALUD AVALIAN s/ AMPARO
-EXPTE. N° 15843/2022/CA1-
Juzgado Federal de Salta N° 1
ta, 30 de junio de 2023.
VISTO:
El recurso de apelación deducido por el Defensor Público Oficial en su carácter de representante complementario del niño C.V.C., y CONSIDERANDO:
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Que las presentes actuaciones ingresaron a este Tribunal en virtud de la impugnación efectuada en contra de la sentencia de fecha 29/3/23 por la que se rechazó la acción de amparo promovida por el Sr. F.C.J. en contra de Aca Salud Avalian por la que solicitó la cobertura de la intervención oftalmológica de su hijo, e impuso las costas por su orden.
-
Que en su memorial de agravios, el Defensor Oficial expresó su disconformidad con la resolución impugnada recordando que el niño C.V.C. tiene nueve años; que estuvo afiliado a Aca Salud desde el 26/8/22 y que fue diagnosticado con miopía severa en el 2019 cuando tenía 5 años, realizándosele a partir de allí controles periódicos de rutina y para el cambio de graduación de los lentes que utiliza.
Fecha de firma: 30/06/2023
Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: SANTIAGO FRENCH, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.D.S., SECRETARIA DE CAMARA
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Precisó que durante la consulta que se le realizó
en fecha 4/10/22 el Dr. N.C. advirtió un inesperado avance de la miopía por lo que solicitó un OCT (tomografía de coherencia óptica) y un campo visual, detectándole en fecha 31/10/22 que tenía un glaucoma congénito tardío pigmentario por lo que se le indicó un tratamiento de trabeculoplastia láser selectiva (SLT).
En virtud de ello, fue derivado por primera vez a una consulta con la Dra. C.T. a fin de reconfirmar el diagnóstico y programar la intervención. Expresó que si bien en el resumen de la historia clínica del 3/11/22 dicha profesional consignó que aquel diagnóstico se retrotraía al 2017, lo cierto es que lo hizo sin tener los estudios confirmatorios previos y basándose exclusivamente en la anamnesis efectuada al paciente en el consultorio. Además, precisó que la Dra. T. nunca había atendido al afiliado con anterioridad a noviembre de 2022 y que su médico de cabecera siempre fue el Dr. N.C..
Asimismo, resaltó que -a su criterio- el único dato certero respecto a la existencia de la enfermedad era posterior a la afiliación y que la demandada no aportó otra evidencia que respaldara el pretendido conocimiento anterior del cual se desprendería la intención dolosa de ocultación.
Entendió que el estado de incertidumbre al momento de dictarse la sentencia de primera instancia pudo haberse despejado abriendo la causa a prueba y aplicando el estándar de valoración Fecha de firma: 30/06/2023
Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: SANTIAGO FRENCH, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.D.S., SECRETARIA DE CAMARA
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de la ley 24.240 referido a que, en caso de duda, se debe acudir a la interpretación más favorable al consumidor.
Finalmente, solicitó la producción de prueba en segunda instancia (inc. 5 del art. 260 CPCCN) requiriendo que se ordene prestar declaración testimonial a la Dra. Tallano a fin de que aclare el error cometido en la historia clínica del niño C.V.C. que confeccionó el 3/11/22.
Hizo reserva del caso federal.
Corrido el traslado a la contraria, al no contestar la expresión de agravios se tuvo por decaído su derecho y se elevaron las presentes actuaciones.
A su turno, el F.F. consideró que la apertura a prueba en segunda instancia tiene carácter excepcional, no resultando necesaria ya que de los certificados médicos de los Dres. N. y T. surge que el glaucoma fue diagnosticado con posterioridad a la afiliación del niño C.V.C.
Asimismo, entendió que le asistía razón al Asesor de Menores en tanto no existía constancia fehaciente que acredite el obrar de mala fe del actor para que opere la recisión contractual por falsedad de la declaración jurada ya que si bien la miopía fue diagnosticada en 2017, fecha anterior a la afiliación, el glaucoma por el cual surge la necesidad de realización de la práctica solicitada fue detectado con los resultados de los estudios realizados en fecha 4/10/22, los que fueron confirmados el 2/11/22
por la Dra. T., con posterioridad a la entrada en vigencia del contrato con Aca Salud.
Fecha de firma: 30/06/2023
Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: SANTIAGO FRENCH, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.D.S., SECRETARIA DE CAMARA
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Finalmente, entendió aplicable las normas del régimen de defensa del consumidor y por ello el principio in dubio pro consumidor, y que la falta de tratamiento implicaba una mayor progresión de la patología ocular por lo que debía primar el interés superior del niño y hacerse lugar al amparo.
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Que previo a ingresar a resolver la cuestión planteada, cabe tener en cuenta que el señor F.C.J., en representación de su hijo C.V.C, y con el patrocinio letrado de las Dras.
F.S. y M.E.S., interpuso acción de amparo requiriendo que Aca Salud Cooperativa de Prestación de Servicios Médicos cubra de manera inmediata el 100% de la intervención oftalmológica a llevarse a cabo por la Dra. C.T. para detener la evolución progresiva de un glaucoma conforme a lo indicado por el Dr. N.C. en su condición de oftalmólogo tratante.
Recordó que C.V.C posee una patología visual de miopía que le fue detectada en el año 2019 por su médico oftalmólogo Dr.
N.C. cuando tenía 5 años y que a partir de allí se le realizaron controles periódicos y para el cambio de graduación de los lentes que utiliza.
Expresó que durante un control de rutina, el 4/10/22
su oftalmólogo detectó un inesperado avance en la miopía de C.V.C. por lo que solicitó una tomografía de coherencia óptica y un estudio de campo visual, diagnosticándosele el 31/10/22 un glaucoma congénito tardio pigmentario para lo cual requirió un tratamiento de trabeculoplastía láser Fecha de firma: 30/06/2023
Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: SANTIAGO FRENCH, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.D.S., SECRETARIA DE CAMARA
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selectiva (SLT) derivándolo con la Dra. Tallano a fin de que realice la intervención de forma urgente con el objeto de evitar que pierda la visión.
Debido a ello, el 2/11/22 acudió a la profesional antes mencionada quien coincidió en el diagnóstico por lo que solicitó
autorización para intervenir primeramente el ojo derecho el cual tiene una mayor progresión.
Resaltó que ese mismo día envió a la obra social el pedido médico para autorizar la intervención laser, que el 3/11/22 la demandada le requirió que adjunte la historia clínica de C.V.C., la que fue acompañada al día siguiente, precisando que la Dra. T. incurrió en un error al redactarla consignando que el glaucoma habia sido diagnosticado en el 2017 con estudios en 2019, 2020 y 2021.
Debido al error advertido, se le solicitó al Dr. N.C., médico oculista de cabecera y quien requirió el tratamiento, que aclare la fecha del diagnóstico del glaucoma, precisando dicho profesional que no fue en el 2017 sino en 2022 (cfr. certificado del 8/11/22).
Al no obtener respuesta, el 23/11/22 se apersonó en las oficinas de la demandada donde se le entregó una comunicación postal que contenía la negativa expresa a cubrir el tratamiento adjudicándole un ocultamiento en el llenado de la declaración jurada a fin de obtener la afiliación.
Finalmente, ofreció prueba documental e informativa.
Fecha de firma: 30/06/2023
Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: SANTIAGO FRENCH, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.D.S., SECRETARIA DE CAMARA
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Corrido el traslaldo, al presentar el informe circunstanciado del art. 8 de la ley 16.986, la apoderada de Aca Salud Avalian sostuvo que el señor F.C. y su grupo familiar solicitaron el ingreso como afiliados en fecha 26/8/22, obteniendo el alta en el Plan AS200 el 1/9/22 y que frente a la solicitud de autorización del tratamiento quirúrgico de glaucoma en ojo derecho para su hijo C.V.C. de fecha 2/11/22, su Auditoría Médica concluyó que se trataba de una preexistencia no declarada.
Detalló que en los puntos 1 y 7 de la declaración jurada para realizar la afiliación se le consultó sobre el estado de salud de su hijo C.V.C y, particularmente, si estaba cursando alguna enfermedad o si padecía de alguna patología congénita, respondiendo “no”. Precisó que todo estado de salud debe ser declarado al momento del ingreso; es decir, se hace referencia a síntomas, estudios, antecedentes familiares y tratamientos, sin limitarse a un diagnóstico confirmado.
Expresó que la omisión de aquella información encuadra en el supuesto de falsamiento de declaración jurada del art. 9 de la ley 26.682 importando una distorsión de la realidad que perjudica a la masa de asociados cuyos recursos se traducen en prestaciones médicas que deben ser correctamente administradas. En consecuencia, recordó que el 9/11/22 se le notificó al amparista las condiciones de permanencia en el sistema por lo que no habiéndolas aceptado se dio de baja el plan familiar contratado.
Finalmente, ofreció prueba e hizo reserva del caso federal.
Fecha de firma: 30/06/2023
Firmado por: E.S.E., JUEZ DE...
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