Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca - CAMARA FEDERAL DE BAHÍA BLANCA, 28 de Diciembre de 2022, expediente FBB 011736/2022

Fecha28 Diciembre 2022
Número de expedienteFBB 011736/2022

Poder Judicial de la Nación Expte. N° FBB 11736/2022/CA2 – Sala II – Sec. 2

Bahía Blanca, 28 de diciembre de 2022.

VISTO: Este expediente N° FBB 11736/2022/CA2, caratulado: “C. M. M. c/ PAMI

(Instituto Nacional Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados) s/ Amparo Ley

16.986”, venido del Juzgado Federal N° 2 de la sede, para resolver el recurso de

apelación interpuesto por la demandada el 30/11/2022 contra la sentencia del

29/11/2022 (fs. 79/83 y 74/78, expediente digital).

El señor Juez de Cámara, doctor L.S.P., dijo:

1ro.) El 29/11/2022 la Sra. Jueza de grado hizo lugar a la acción

de amparo y ordenó al INSSJPPAMI brindar la cobertura total, integral e inmediata

del tratamiento de reemplazo valvular aórtico percutáneo –método TAVI– a realizar

por el médico cardiólogo intervencionista, Dr. C.A.I., más arancel del

equipo interviniente, anestesista, entrega efectiva de dispositivo valvular aórtico

transfemoral transcateter autoexpansible Recapturabe con diámetro mayor o igual a 29

MM (válvula percutánea auto explandible de nitinol con valvas de pericardio porcino

de función supra anular recapturable y reposicionable de 16 fr. con falda externa de

pericardio porcino para sellado de calcio severo), balón para valvuloplastia (kit para

sistema de valvulopastia aortica pre TAVI compuesto por set de medidas de balones

nucleus, kit para cierres y sutura de vías, set introductores y sistema de entrega tipo

numed), materiales, insumos, consultas médicas/estudio pre y post reemplazo,

medicamentos, derechos quirófano y demás gastos sanatoriales en el Hospital Privado

del Sur de Bahía Blanca, conforme lo prescripto por los profesionales intervinientes,

debiendo tenerse en cuenta los actos cumplidos en el marco de la medida cautelar

dictada.

Impuso las costas a la demandada vencida y difirió la regulación

de honorarios de los profesionales intervinientes, hasta tanto denuncien su situación

previsional e impositiva actual (fs. 74/78).

2do.) Contra dicha resolución, el 30/11/2022 interpuso recurso

de apelación la representante de la demandada en el que expresó, en síntesis, los

siguientes agravios: a) se dispuso la cobertura de las prestaciones médicas solicitadas

desoyendo y desacreditando todos los fundamentos vertidos en el informe

circunstanciado del art. 8; b) se consideró como fundamento en la resolución atacada

que su mandante pretendía sustituir el criterio del galeno a cargo del tratamiento de la

Fecha de firma: 28/12/2022

Firmado por: M.A.S., SECRETARIO DE CAMARA

Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA

Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA

Poder Judicial de la Nación Expte. N° FBB 11736/2022/CA2 – Sala II – Sec. 2

paciente, cuando éste nunca ha cambiado el tratamiento ni intentado sustituirlo, así

como tampoco cuestionó el diagnóstico, por lo que dicha fundamentación excede el

marco de lo litigioso; c) se encuentra autorizada la cobertura total de cirugía de

reemplazo de válvula aórtica por procedimiento convencional atento a que, según

diagnóstico de la amparista, el procedimiento TAVI no es viable atento a los valores

que presenta el Euroscore; d) la imputación en el sistema de la autorización por el

INSSJP del insumo cardiólogo no se puso desde antes en duda, estando en cabeza del

prestador –hospital/médico– la verificación del insumo. Ellos conocen el sistema y

conocen que el PAMI no cubre el método TAVI, empujando a la afiliada a iniciar

acciones legales sin justificativo alguno; e) el funcionamiento del INSSJP está

USO OFICIAL

organizado de forma tal que pueda dar lugar a la cobertura de más de 5 millones de

afiliados y si se permitiera que los afiliados tengan una cobertura amplia sin límite

alguno nos encontraríamos en un contexto donde el desfinanciamiento de cualquier

obra social sería inminente imposibilitando la continuidad de sistema a mediano o

largo plazo; y f) la condena en costas tampoco es ajustada a derecho.

En consecuencia, solicitó que revoque la sentencia en todo lo

que fuera materia de agravios, recalcando que de autos no surge acto u omisión alguna

por parte de su mandante que, en forma actual o inminente, lesione, restrinja, altere o

amenace, con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, los derechos o garantías explícita o

implícitamente reconocidas por la Constitución Nacional (fs. 79/83).

3ro.) La actora contestó el traslado del memorial de agravios el

5/12/2022 (fs. 85/86).

Por su parte, y ya en esta instancia, el 6/12/2022 se le dio

intervención al Sr. Fiscal General, quien presentó su dictamen el día 12/12/2022 y

propició se rechace el recurso de apelación interpuesto por la demandada.

4to.) El presente caso trata de una mujer de 78 años, afiliada al

INSSJPPAMI, quien padece “estenosis valvular aórtica severa con buena función

ventricular izquierda sintomática para disnea y ángor que empezó en clase funcional II

y actualmente está progresando ante mínimos esfuerzos a clase funcional III” y que

posee “factores de riesgo cardiovasculares, hipertensión arterial, dislipemia” (cf. DNI,

carnet de afiliación e informe “JUSTIFICACIÓN” suscripto por el Dr. Á., del

6/9/2022).

Fecha de firma: 28/12/2022

Firmado por: M.A.S., SECRETARIO DE CAMARA

Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA

Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA

Poder Judicial de la Nación Expte. N° FBB 11736/2022/CA2 – Sala II – Sec. 2

En virtud de lo descripto, su médico tratante, Dr. Alejandro

Álvarez, solicitó “el tratamiento de su estenosis valvular aórtica severa mediante

TAVI” por considerar que “es una paciente candidata para reemplazo valvular aórtico

percutáneo” con fundamento en “la evidencia con aprobación de la FDA de que los

pacientes con más de 75 años de edad y de bajo riesgo quirúrgico tienen un claro

beneficio en términos de morbimortalidad con el tratamiento percutáneo más que con

la cirugía” (certificado médico del 6/9/2022).

Misma prescripción emanó del especialista en clínica médica y

cardiología, Dr. O.J.L., quien indicó que la paciente presentaba “disnea

progresiva actualmente en CF III, edemas de miembros inferiores y Ortopnea con

USO OFICIAL

algunos episodios de Disnea paroxística nocturna a pesar de tratamiento completo, por

lo cual se indica recambio valvular aórtico, pero por las condiciones de fragilidad de la

paciente la estrategia indicada sería la percutánea –tipo TAVI–” (certificado médico

del 26/9/2022).

También se sumó a la elección de método el Dr. Mariano

Pipkin, cardiólogo, quien informó que “se recomienda intervención por EAO crítica

oligosintomática + ENF coronaria. Se sugiere TAVI + ATC coronaria por edad

avanzada + fragilidad no ideal para cirugía convencional” (historia clínica del

10/9/2022).

Y, en consonancia con lo requerido por los profesionales, obra

entre la documentación acompañada al inicio de la acción una angiotomografía

multislice de Aorta TóracoAbdominal y ejes íleo femorales de fecha 21/1/2022 en la

que la conclusión expuesta por el Dr. P.G.P., especialista en

cardioangiología intervencionista del staff de iNova, centro de diagnóstico por

imágenes, indica “evaluación de Válvula Aórtica y A.T. abdominal para

TAVI”.

Realizadas las gestiones administrativas ante la obra social, ésta

no aprobó dicha intervención mediante la leyenda “RECHAZADO POR INSSJP” el

13/3/2022 consignada en el estado del detalle de solicitud de insumos, agregando que

por el momento no se encuentra habilitados para dicha práctica, por favor derivar al

paciente

(sic.).

Fecha de firma: 28/12/2022

Firmado por: M.A.S., SECRETARIO DE CAMARA

Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA

Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA

37158231#353859744#20221228090504746

Poder Judicial de la Nación Expte. N° FBB 11736/2022/CA2 – Sala II – Sec. 2

Ante la carga de nueva documentación en el sistema –el

4/4/2022 se solicitó un nuevo ecocardiograma “ya que no cumpliría con los criterios

del protocolo

–, el 5/6/2022 el Instituto en cuestión volvió a rechazar la intervención

bajo el fundamento de que “se realiza recálculo de Euroscore atento a que el

procedimiento es electivo. El mismo arroja un valor por debajo de los criterios

establecidos por el INSSJP para la cobertura del insumo

.

Posteriormente, el 12/9/2022 operó un nuevo rechazo donde el

ahora demandado informó que la paciente “no cumple con los criterios para TAVI. Se

solicita reevaluación de la misma. Sigue considerandose paciente candidata para

CCV”.

USO OFICIAL

Luego de un intercambio de cartas documento, el Instituto

reiteró que “conforme la evaluación realizada por especialistas en auditoría médica del

INSSJP, los valores Euroscore –por UD presentados– se encuentran por debajo de los

criterios establecidos para la autorización del procedimiento reclamado siendo, por

dicha razón, electivo. Por dicha razón, y teniendo presente que los protocolos TAVI,

se solicita reevaluar procedimiento alterno con su médico tratante” (sic.; carta

documento enviada por la ahora amparista el 25/7/2022 y por el INSSJPPAMI el

26/7/2022).

Ello motivó que el actor se viera obligado a iniciar una acción

de amparo con medida cautelar, acción a la que la Jueza a quo hizo lugar y que motiva

la apelación que nos ocupa.

5to.) Previo a ingresar al tratamiento del recurso, corresponde

destacar que la apelante no controvierte el cuadro clínico que presenta la amparista ni

tampoco desconoce su calidad de afiliada, sino que sus agravios se centran en que el

método TAVI (implante percutáneo de válvula aortica) no es adecuado para su caso,

sino que el apropiado es el procedimiento convencional “a corazón abierto”.

Por ende, corresponde ceñir el análisis solo a estos aspectos

atento a que “la competencia del tribunal de apelación se encuentra acotada por los

agravios contenidos en los recursos concedidos y la prescindencia de tal límite lesiona

las garantías constitucionales de propiedad y de defensa en juicio (doctrina de Fallos:

311:1601; 316:1277, entre muchos otros)”, destacando, a su vez, que los jueces no

están obligados a seguir...

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