BUSTAMANTE, MARCELO ALBERTO c/ ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD ( SEDE TUCUMAN ) s/AMPARO LEY 16.986

• Fecha: 04 Septiembre 2023
• Número de expediente: FTU 016986/2022/CA001

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE TUCUMAN

16986/2022 BUSTAMANTE, M.A. c/ ASOCIACION

MUTUAL SANCOR SALUD (SEDE TUCUMAN) s/AMPARO LEY 16.986

S.M. de Tucumán,

Y VISTOS: el recurso de apelación interpuesto por la parte actora en fecha 09/02/23, y CONSIDERANDO:

1. Por sentencia de fecha 8 de febrero de 2023, el señor Juez Federal de Tucumán, Dr. J.M.D.V. resolvió:

   …I) Rechazar la acción de amparo interpuesta por el Sr. M.A.B., D.N.

   I. N° 25.296.441, conforme lo considerado. II) Costas a la parte actora vencida (art. 14ley 16.986

   y art.68 C.P.C.C.N.)…

   .

   Para así decidir, consideró que el actor omitió

   informar en la declaración jurada de salud la grave patología ocular crónica que padece.

   Asimismo, que la decisión de la demandada de desafiliar al amparista resulta ajustada a derecho, en tanto se encuentran cumplidos los requisitos legalmente previstos para la aplicación de dicha sanción.

   Disconforme con ello, la parte actora interpuso recurso de apelación fundado en fecha 9/2/23, el que fue concedido el 22/2/23. Corrido el traslado pertinente, contestó la contraria en fecha 23/2/23.

   Fecha de firma: 04/09/2023

   Alta en sistema: 07/09/2023

   Firmado por: M.C., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: P.M.M., JUEZ DE CAMARA 1

   Firmado por: M.R.L., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: I.S., SECRETARIO DE CAMARA

   37076022#379235751#20230831114050788

   Emitido el dictamen fiscal en fecha 10/3/23, queda la causa en condiciones de ser resuelta por esta Alzada.

2. En su expresión de agravios la recurrente manifiesta que la sentencia dictada en autos le causa un gravamen irreparable puesto que de forma arbitraria vulnera su derecho a la salud.

   Expresa que los datos contenidos en la “Declaración de estado de salud”, acompañada por la demandada en presentación de fecha 1/11/22, no son los que él suministró. En relación con ello, indica que contestó el cuestionario en forma telefónica manifestando en forma expresa que padecía una patología visual.

   Por otro lado, con respecto a la nota manuscrita ofrecida como prueba por la accionada, si bien admite que se corresponde a su puño y letra, resalta que en la comunicación telefónica suministró la información correspondiente sin ocultar información.

   Por último, considera que no corresponde imponer las costas a su parte dado que en la causa existieron motivos fundados para iniciar el presente amparo.

3. Conforme surge de autos, el sr. M.A.B., DNI: 25.296.441, interpuso acción de amparo en contra de Asociación Mutual Sancor Salud con el fin de que se ordene a esta última la inmediata reincorporación y restablecimiento de todas las prestaciones dispuestas en el Plan “Sancor Salud 3000”.

   Relata el actor, en su escrito de demanda, que el 1/4/22

   se dio de alta en Asociación Mutual Sancor Salud, como medicina Fecha de firma: 04/09/2023

   Alta en sistema: 07/09/2023

   Firmado por: M.C., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: P.M.M., JUEZ DE CAMARA 2

   Firmado por: M.R.L., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: I.S., SECRETARIO DE CAMARA

   37076022#379235751#20230831114050788

   Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE TUCUMAN

   16986/2022 BUSTAMANTE, M.A. c/ ASOCIACION

   MUTUAL SANCOR SALUD (SEDE TUCUMAN) s/AMPARO LEY 16.986

   prepaga, generándose la afiliación N° 168756/00, con el Plan Sancor 3000.

   Que ello se llevó a cabo cumplimentando todos los requisitos establecidos por la ley de medicina prepaga y que fue aceptada por la demandada, procediendo su parte a abonar la cuota correspondiente.

   Expresa que el 21/9/22 la accionada le remitió carta documento informándole que, por haber omitido declarar la patología visual que sufre, procedería a darlo de baja como asociado de la prepaga conforme lo dispuesto por el art. 9 de la ley 26.682.

   Indica que, como consecuencia de ello, remitió dos notas a la demandada manifestando que no ocultó ninguna patología y que en ningún momento le pidieron que complete una declaración de estado de salud. Asimismo, solicitó la inmediata reincorporación y la cobertura integral de la cirugía ocular de fotocoagulación con láser O.G. a la que debe someterse.

   Señala que ante la falta de respuesta por parte de Sancor a su requerimiento y a la necesidad de obtener la cobertura de salud, interpuso la presente acción.

4. Entrando a tratar las cuestiones que constituyen objeto de recurso, cabe tener presente que en el caso bajo examen no existe controversia respecto a la patología visual que padece el Fecha de firma: 04/09/2023

   Alta en sistema: 07/09/2023

   Firmado por: M.C., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: P.M.M., JUEZ DE CAMARA 3

   Firmado por: M.R.L., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: I.S., SECRETARIO DE CAMARA

   37076022#379235751#20230831114050788

   actor y al hecho de que ella es anterior a la afiliación. Por el contrario, corresponde a esta Alzada determinar si el amparista, al momento de afiliarse a Sancor Salud, omitió declarar dicha patología y si la resolución del contrato dispuesta en consecuencia por la demandada resulta ajustada a derecho.

   Para ello, corresponde analizar lo dispuesto al respecto por la Ley N° 26.682 -marco regulatorio de la Medicina Prepaga- y su Decreto Reglamentario 1993/2011.

   El artículo 9 de dicha ley, que regula la extinción contractual, otorga a las empresas de medicina prepaga la facultad de rescindir el vínculo contractual cuando el usuario incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando haya falseado la declaración jurada, norma ésta que reviste carácter de orden público (art. 28) y como tal es oponible entre las partes.

   A fin de dilucidar el presente caso, conviene detenernos respecto de este último supuesto, es decir, la falsedad de la declaración jurada. Ello por cuanto constituye el argumento invocado por la demandada para dar de baja al actor.

   Al respecto, el art. 9 inc. b) del Decreto Reglamentario 1993/11 expresamente prescribe que “para que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, deberá acreditar que el usuario no obró de buena fe en los términos del artículo 961 del CCyCN. La falta de acreditación de la mala fe del usuario determinará la ilegitimidad de la resolución…”.

   Del examen de las actuaciones surge que el formulario de ingreso a Sancor Salud, acompañado como prueba por la Fecha de firma: 04/09/2023

   Alta en sistema: 07/09/2023

   Firmado por: M.C., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: P.M.M., JUEZ DE CAMARA 4

   Firmado por: MARIO R.L., JUEZ DE...