Sentencia de Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil - SALA K, 21 de Octubre de 2014, expediente CIV 097590/2010/CA001

Fecha de Resolución21 de Octubre de 2014
EmisorSALA K

Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL - SALA K AUTOS: “B.P.J. Y OTROS CONTRA PERTENECER SALUD GROUP S.A. S/ DAÑOS Y PERJUICIOS”

EXPEDIENTE Nº 97.590/ 2010 JUZGADO N° 68.-

En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a los días del mes de octubre de 2014, hallándose reunidos los Señores Vocales de la Sala K de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil de la Capital Federal, a fin de entender en el recurso de apelación interpuesto en los autos caratulados: “B.P.J. Y OTROS CONTRA PERTENECER SALUD GROUP S.A. S/ DAÑOS Y PERJUICIOS, habiendo acordado seguir en la deliberación y voto el orden del sorteo de estudio, el Dr. C.A.D. dijo:

Contra la sentencia de grado dictada a fs 815/ 827 vta, que rechaza la demanda, expresó agravios la actora a fs 843/ 846, las que no fueron respondidas por la demandada.

1- ANTECEDENTES:- Los actores P.J., R.H., I.A. y F.N.B. y S.B.C., por sus propios derechos promueven demanda por daños y perjuicios derivados por incumplimiento contractual de asistencia médica que atribuye a la accionada imputándole que acarreara la muerte del padre y esposo, S.R.P.B. . Asimismo demandan por incumplimiento contractual en cuanto a I.A.B. y S.B.C..

Sostienen que el Sr R.P.B., su esposa y sus hijos I. y R.H. resultan ser afiliados a la empresa de Medicina Prepaga Pertenecer Salud Group SA” desde septiembre de 2007, en un plan común. A partir del 17 de febrero de 2010 se adhieren al plan Medicitas 210, para contar con el Sanatorio San Camilo manteniendo la antigüedad anterior.

Manifiestan que en el mes de enero de 2010, el Sr. R.P.B. comienza con malestares físicos por lo que acudió a un medico de la cartilla el que le indica una serie de estudios, con sus resultados Fecha de firma: 21/10/2014 Firmado por: JUECES DE CAMARA Firmado por: O.J.A., JUEZ DE CAMARA Firmado por: L.B.H., JUEZ DE CAMARA Firmado por: C.A.D., JUEZ DE CAMARA recomienda una tomografía. Surge la necesidad de otro estudio que se realiza el 10 de marzo en la Fundación Favaloro. Exponen que estos y otros posteriores no fueron abonados por la accionada por negarse a solventar los mismos.

Agregan que ante los informes de los estudios, se lo deriva a un oncólogo que indicó tratamiento de quimioterapia a fines de marzo.

Luego, se ordena la internación en el Sanatorio San Camilo, realizándose una serie de tratamientos entre los que se encuentra colocarle un stent bronquial -este abonado por la actora-. La demandada consideró que esa enfermedad era preexistente y por ende no debía ser cubierto por ella, conforme al contrato que los vinculaba.

Continúan señalando que recibido el alta el 15 abril, se le indica internación domiciliaria por un mes. Desde esa época empezaron a aparecer irregularidades y desatenciones en la prestación del servicio.

Manifiestan que se tuvieron que hacer cargo de alquilar el concentrador y del tubo de oxígeno. Que los servicios fueron cancelados desde el mes de mayo del 2010, con excepción del de oxígeno. Que el paciente estuvo sin tratamiento de quimioterapia desde el 30 de marzo al 30 de junio del 2010.

Indica que se apersonaron a pagar la cuota de afiliación, negándose la demandada a percibirlo.

La demandada “ Pertenecer Salud Group SA” niega los hechos denunciados especialmente la afiliación desde el año 2007, ya que ella se constituyó en el mes de mayo del 2008. Que los actores tenían un plan básico, no reuniendo una antigüedad de 3 años para acceder a prestaciones complejas. Destaca que ocultando el cáncer que se diagnostica al paciente, se efectuó el cambio de plan medico para así

tener más beneficios.

Alega que a pesar de dichas cuestiones- la omisión y/o ocultamiento de enfermedad preexistente y antigüedad en el plan- la accionada lo atendió

en el Sanatorio San Camilo requiriéndole un ajuste de la cuota, que las actoras se negaron a satisfacer, incurriendo en mora a partir del mes Fecha de firma: 21/10/2014 Firmado por: JUECES DE CAMARA Firmado por: O.J.A., JUEZ DE CAMARA Firmado por: L.B.H., JUEZ DE CAMARA Firmado por: C.A.D., JUEZ DE CAMARA Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL - SALA K de abril del 2010.

2- SENTENCIA:

El señor juez a-quo, luego de dejar constancia de los dichos de las partes, señala que la ley nº 26.682 sobre la regulación de la medicina prepaga resulta posterior a los hechos controvertidos, sin perjuicio de lo cual conceptúa jurídicamente al contrato que vincula a las partes.

Luego merita el testimonio del Sr. R., que fue el médico que atendió

al Sr. B. y diagnosticó, en enero del 2010, neumonía; cita que por estudios, entre ellos una tomografía, se evidencia una imagen compatible con un tumor ubicado en el pulmón de estirpe epidermoide.

Seguidamente, se le colocó un stent bronquial. Agrega que en el mes de mayo o junio del 2010 empieza a tener problemas con la cobertura médica, ya que si bien no era pasible de un tratamiento curativo, podría dársele uno paliativo .Sostiene el testigo que empezaron algunas complicaciones del cáncer de pulmón, requiriendo la asistencia domiciliaria de oxígeno.

Señala las declaraciones de G., que relata las circunstancias sobre el diagnóstico de Broese y la relación con la demandada. A fs. 480, declara el Sr. O., mencionando que se apersonó a pagar la cuota a la accionada y no le recibieron el dinero por que requerían una suma mayor y en la 2da. no lo atendieron. Coincide con lo afirmado por el hermano de Broese que denuncia haber ido a pagar y le pedían el doble de lo que estaban pagando.

La testigo Vera es empleada de la accionada en sector de facturación.

Dice que al inicio tenían el plan 30, por lo que en el Sanatorio San Camilo lo atendían por guardia, pero no tenían internación programada ni consultorio externo, en cambio sí con el plan Medicitas 210, al cual se pasaron. Cumplieron los primeros meses con el pago de la cuota mensual, pero luego se atrasaron más de tres meses y al cobrador los actores no le pagaban. Agrega que se les prestó los servicios de internación, incluso en el domicilio.

Fecha de firma: 21/10/2014 Firmado por: JUECES DE CAMARA Firmado por: O.J.A., JUEZ DE CAMARA Firmado por: L.B.H., JUEZ DE CAMARA Firmado por: C.A.D., JUEZ DE CAMARA En idénticos términos se expiden los testigos De Souza y B., también empleado éste en la auditoria médica de la demandada.

A fs. 536, la Sra. L. discurre sobre la enfermedad de Broese, como así las alternativas de atención médica entre los actores y la demandada, con especial referencia a los servicios. La psicóloga C. confirma haber sido contratada por la familia para atender al paciente, pero que ello no era cubierto por la prepaga médica, ya que se lo pagaba la Sra.

S..

A fs. 621 consta la pericia contable y a fs. 709 la del perito médico. Este último describe la enfermedad y los tratamientos recibos por el Sr.

B..

El sentenciante, con motivación en las constancias de autos, especialmente las médicas, merita que el Sr. B. padecía de un cáncer de pulmón con inicio dos años antes del diagnóstico. Que al tiempo del cambio del plan médico ya existían elementos que evidenciaban que los actores conocían que se padecía de una enfermedad aunque no estaba diagnosticado el tumor. Que ello igualmente debió ser denunciado al cambiar de plan médico, con una cobertura más amplia.

Tales extremos igualmente no afectaron la relación entre las partes, ya que la accionada no exteriorizó voluntad de rescindir el contrato en forma intempestiva; prueba de ello es que se hizo cargo de los gastos en la clínica San Camilo .Situación resolutoria a la que supuestamente estaba facultada la accionada por las normas establecidas en el contrato. Esta era una de las condiciones esenciales, pero solo se exigió un ajuste en los pagos -ver fs. 146-.

Sobre la cuestión atinente a los pagos, a pesar de los testigos arrimados por la actora sobre el tema, no se tiene por acreditado en forma fehaciente la voluntad de pago por los actores, como así la negativa de la contraria, resultando insuficiente la prueba testimonial.

Retoma los términos del contrato, ahora con referencia al pago de las cuotas, la que incumplida, da lugar a la resolución del mismo. Que dicha ausencia de abono dio causa a algunas suspensiones de servicios.

Fecha de firma: 21/10/2014 Firmado por: JUECES DE CAMARA Firmado por: O.J.A., JUEZ DE CAMARA Firmado por: L.B.H., JUEZ DE CAMARA Firmado por: C.A.D., JUEZ DE CAMARA Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL - SALA K Considera ajustada a derecho la decisión de la empresa de medicina prepaga de ajustar los valores del plan, atento a la existencia de dicha enfermedad no denunciada oportunamente. Tan es así que la normativa ahora vigente -no a la fecha del litigio- expresamente prevé la autorización de valores diferenciales.

Concluye en que se pactó la mora automática del afiliado ante la falta de pago de una cuota con la sanción de carencia de prestaciones. A pesar de ello, no se alteró la conducta de la demandada, por lo que el requerimiento de ajuste de la cuota por parte de la prepaga médica no fue abusiva, a mas que no acreditó la negativa “injustificada” de aquella.

Suma a ello, que el tratamiento de quimioterapia que se recibió en el Hospital Durand, no era un tratamiento curativo sino paliativo y que, dado el estado avanzado de la enfermedad del Sr. B., no influyó la tardanza de la prestación de quimioterapia que se le achaca a la accionada en el empeoramiento o desenlace del enfermo, por lo que decide desestimar la demanda con costas.

III- AGRAVIOS:

Contra tal pronunciamiento expresan agravios los actores a fs. 843, cuestionan el decisorio por desestimar la acción emprendida contra la empresa de medicina prepaga “Pertenecer Salud Group S.A.”. Insisten que se ha incurrido en incongruencia al interpretar el contrato que vincula a las partes a favor de la demandada, presumiendo la mala fe de los actores y no aplicando la ley más favorable, conforme la ley Nº 24.240.

Retoma que el cambio del plan, cuando se originó la enfermedad, ésta no estaba diagnosticada y, por ende, se desconocía.

Cuestionan el...

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