BONNOT, PAMELA BEATRIZ c/ SANCOR SALUD s/AMPARO LEY 16.986

• Fecha: 17 Marzo 2023
• Número de expediente: FPA 011248/2022/CA001

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE PARANÁ

FPA 11248/2022/CA1

Paraná, 17 de marzo de 2023.

Y VISTOS:

Estos autos caratulados: “BONNOT, P.B.

CONTRA SANCOR SALUD SOBRE AMPARO LEY 16.986”, Expte. N° FPA

11248/2022/CA1, provenientes del Juzgado Federal N° 2 de Concepción del Uruguay, y;

CONSIDERANDO:

I- Que llegan estas actuaciones a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte demandada en fecha 15/02/2023 contra la sentencia del 13/02/2023.

El recurso se concede el 16/02/2023, contesta agravios la actora el 17/02/2023 y pasa esta causa para resolver el 27/02/2023.

II-

1. Que, promueve el presente amparo la Sra.

   P.B.B., contra la Asociación Mutual Sancor Salud, a fin de que otorgue la cobertura integral de los estudios de proteinuria cada tres meses, tratamiento,

   internación, gastos y honorarios médicos por diagnóstico y biopsia renal con microscopio electrónico.

   Asimismo, solicita el reintegro al 100% de las prestaciones del PMO rechazadas por la demandada.

   Expresa que, se atiende en el Hospital Italiano de Buenos Aires y que tuvo su primera consulta con la Dra.

   D.R.T.Z.. Afirma que dicha profesional le indicó la realización de análisis médicos y que, atento que la demandada no autorizó todos por errores en la codificación que la misma debía corregir, se vio obligada a abonar parte de ellos.

   Relata que a raíz del resultado de sus estudios médicos, comienza a atenderse con la Dra. N.C.I.F. de firma: 17/03/2023

   Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: M.B.T., SECRETARIA

   37323804#361345113#20230317104536856

   -nefróloga-, quien le indica que vuelva en el mes de mayo a realizarse nuevos análisis para determinar el diagnóstico.

   Manifiesta que, una vez realizados, se le indicó

   llevar adelante una biopsia renal y que la obra social rechazó en reiteradas ocasiones su cobertura y sus gastos de internación, obteniéndola recién dos meses más tarde.

   Alega que hasta la fecha no se autorizó la microscopía electrónica.

   Expresa que, el 12 de julio debió realizarse nuevos estudios, previos a la biopsia, y nuevamente la prepaga se negó a brindar la prestación, en cuanto no cubría el estudio llamado ‘tiempo de sangrado’ ni la prueba global plaquetaria, por lo que debió abonarlos.

   Luego de dichos estudios el equipo de nefrología le informó que no podrían realizar la biopsia atento que el tiempo de coagulación en sangre era elevado y que había riesgos de hemorragia en la punción; a ello se sumaba una bacteria intra hospitalaria con alto riesgo de infección.

   Asimismo, se le informó que debido a una mejora en el resultado de los estudios no se justificaba realizar la intervención en tales condiciones.

   Relata que se le indicaron nuevos análisis transcurridos los tres meses, que en noviembre del 2022

   regresó y que, en dicha oportunidad, desde el laboratorio del Hospital le informan que no podían realizar los estudios de proteinuria ni microalbuminuria porque Sancor Salud solo autoriza una cada 12 meses. Refiere que nuevamente debió abonarlos y que su costo fue de casi PESOS

   TREINTA MIL ($30.000) de los cuales la demandada solo le devolvió la suma de PESOS UN MIL ($1.000).

   Fecha de firma: 17/03/2023

   Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: M.B.T., SECRETARIA

   37323804#361345113#20230317104536856

   Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE PARANÁ

   FPA 11248/2022/CA1

   Expresa que su médica tratante le manifestó que los estudios de orina son necesarios cada tres meses en pacientes en idéntica situación.

   Finalmente, plantea que en marzo del 2023 debe realizarse nuevamente los análisis completos -previos a la biopsia- y que el 04/12/2022 recibió el rechazo, atento que Sancor solo autoriza uno por año.

   Seguidamente, invoca la normativa aplicable y la admisibilidad de la vía intentada, ofrece prueba y cita jurisprudencia en sustento de sus dichos.

   Hace reserva del caso federal.

2. Que, se presenta la parte demandada y produce el informe del artículo 8 de la ley 16986.

   Efectúa una negativa particular de los dichos de la actora y alega que de la documental adjunta, no surge ningún diagnostico por el cual se deba otorgar con cierta periodicidad (tres meses) algún estudio o tratamiento en particular.

   Expresa que la biopsia renal fue autorizada en tiempo y forma en julio del 2022 y que, respecto de la microscopia electrónica, no advierte ningún formulario rechazado ni prueba que lo acredite.

   Seguidamente, relata que el 04/12/2022 la amparista presentó pedido médico para autorizar estudios, que solo se le autorizó la toma de muestra y que el 13/12/2022 le envió

   un correo electrónico a la Sra. B. informándole que las prácticas rechazadas lo eran por cuanto se había excedido el tope de cobertura anual, razón por la cual le requirió

   certificado médico que aclare el motivo de los análisis.

   En virtud de lo expuesto, sostiene que no existe negativa ni rechazo de su parte, ya que atendió todas las Fecha de firma: 17/03/2023

   Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: M.B.T., SECRETARIA

   37323804#361345113#20230317104536856

   prestaciones requeridas por la actora en la medida que correspondían, por lo que la vía escogida debe declararse inadmisible. Invoca la falta de requisitos para la procedencia de la acción.

   Finalmente, alega la improcedencia del pedido de reintegro en virtud de que la vía del amparo no resulta idónea para atender tal reclamo.

   Hace reserva del caso federal.

3. Corrido el pertinente traslado, la actora contesta y ratifica los dichos del promocional de demanda.

   III-

1. Que, la juez de primera instancia hace lugar al amparo y ordena a la Asociación Mutual Sancor Salud a brindar la cobertura de las prestaciones que fueren necesarias conforme el diagnóstico de nefritis lupica,

   indicado por su medica tratante –Dra. N.I.-, los cuales deberán abonarse en la forma descripta en el presupuesto emitido por el profesional.

   Impone las costas a la demandada por resultar vencida, regula honorarios y tiene presente la reserva del caso federal efectuada.

   Contra dicha decisión se alza la demandada.

2. Que, la apelante plantea la nulidad de la sentencia dictada, refiere que carece de fundamentación suficiente y que omite el examen y tratamiento de cuestiones conducentes para la adecuada solución de la causa. Expresa que la Sra. Juez a quo fundó su decisión en argumentos dogmáticos y generales, sin valorar la prueba aportada por ella.

   Sostiene que la sentenciante decidió la cobertura partiendo de un diagnóstico equivocado y sin analizar las explicaciones brindadas por Sancor Salud.

   Fecha de firma: 17/03/2023

   Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: M.B.T., SECRETARIA

   37323804#361345113#20230317104536856

   Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE PARANÁ

   FPA 11248/2022/CA1

   Asimismo, le agravia que la juez haya fallado ultra petita al indicar que las prestaciones deban abonarse en la forma descripta en el presupuesto emitido por el profesional, lo cual no fue solicitado por la actora.

   Seguidamente, expresa que no hay conducta arbitraria o ilegal atribuible a su parte atento que no existen constancias que acrediten la negativa a la cobertura invocada por la actora.

   Finalmente, refiere que el pedido de reintegro es improcedente mediante la presente vía.

   Mantiene reserva del caso federal.

3. Que, la actora contesta los agravios vertidos y por los argumentos que expone, solicita que se confirme la resolución recurrida, con costas.

   Hace reserva del caso federal.

   IV- Que, resulta adecuado recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320,

   303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

   V-

1. Que, preliminarmente, corresponde señalar que el art. 253 del CPCCN, dispone que el recurso de apelación comprende el de nulidad por defectos de la sentencia.

   Sobre este punto, el recurso se circunscribe a los errores o defectos de la sentencia “motivados por vicios nacidos en la construcción del decisorio, como, por ejemplo, la ausencia de fundamentación, la expresión oscura e imprecisa, la omisión de decidir cuestiones esenciales…”

   (Cfr. Highton, Elena

   1. y A., B.A.; “Código Fecha de firma: 17/03/2023

   Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: M.B.T., SECRETARIA

   37323804#361345113#20230317104536856

   Procesal Civil y Comercial de la Nación”; Tomo 4; Ed.

   H.; Bs. As.; 2005; pag.918).

2. Que, del análisis exhaustivo de la sentencia dictada en primera instancia se advierte que ella carece de fundamentación.

   Como puede observarse, en primer lugar, la magistrada de la instancia inferior parte de un diagnóstico erróneo,

   esto es, nefritis lupica. Seguidamente, luego de evaluar la procedencia de la vía del amparo, expresa “…Que, arribado a este punto, con relación a la cuestión de fondo y atento la documental acompañada y las consideraciones efectuadas por la médica tratante, Dra. I.N. (ver doc. Adjunta),

   cabe acoger en todas sus partes la acción interpuesta…”,

   sin brindar ningún argumento que fundamente tal decisión.

3. Que, las circunstancias descriptas constituyen un claro incumplimiento del art. 163 del CPCCN que determina,

   entre los requisitos indispensables que debe contener toda sentencia definitiva de primera instancia, la consideración por separado de las cuestiones que constituyen objeto del juicio (inc. 4) y la de estar suficientemente motivada (inc. 5), entre otros.

   En este sentido, se ha dicho que “la fundamentación de la sentencia es un requisito esencial para su validez,

   de modo que en ella deben indicarse las razones o elementos de juicio que se tuvieron en cuenta para arribar a una determinada conclusión” (confr. TS Córdoba, S.L.,

   20/5/91, LLC, 1992-138, citado...