Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1, 17 de Noviembre de 2021, expediente FSM 073832/2019/CA002
| Fecha de Resolución | 17 de Noviembre de 2021 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 73832/2019/CA2 “BELTRAME,
M.D.C.J. c/ OSDE
-ORGANIZACION DE SERVICIOS DIRECTOS
EMPRESARIALES- s/PRESTACIONES MEDICAS”
– Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo N.. 1 de San M.,
Secretaria Nº 2 - CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N°
I – SENTENCIA
M., 17 de noviembre de 2020.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
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Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la sentencia del 18/08/2021, en la cual el Sr. juez “a-quo” hizo lugar parcialmente a la demanda promovida por la accionante y ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresariales (en adelante OSDE) la cobertura del costo de internación en la “Residencia Los pinos”
hasta el pago del valor que el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad establece para la categoría “A” de Hogar permanente con Centro de Día aprobado por Res. 428/1999 y sus modificatorias, con más el 35% por dependencia.
Asimismo, rechazó la demanda respecto a la cobertura de pañales y medicación.
Impuso las costas a la demandada vencida.
Para así decidir, tuvo por acreditada la discapacidad de la amparista, las patologías denunciadas y las prescripciones de los médicos que la asistían.
Por otra parte, tuvo en consideración que la accionante había contratado unilateralmente con un establecimiento sin contar con la conformidad de la Fecha de firma: 17/11/2021
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: P.A.M., PROSECRETARIA DE CAMARA
accionada; que la “Residencia Los pinos” -donde se hallaba alojada M.C.J.B.- no era prestadora de OSDE;
que la médica tratante había desaconsejado el traslado de la amparista a una institución diferente y que la cuestión era sustancialmente análoga a numerosos precedentes de este Tribunal.
Por último, expuso que respecto a las pretensiones de provisión de pañales y medicación no se había arrimado una constancia médica que respaldare concretamente esos pedimentos.
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Se agravió la accionada, expresando que la sentencia apelada debió ser dejada sin efecto debido a que la acción de amparo intentada era inadmisible, por no darse en el caso los extremos previstos en el Art. 43 de la Constitución Nacional.
Destacó que OSDE nunca negó lo solicitado,
sino que simplemente había informado que la normativa vigente no contemplaba la cobertura de internaciones geriátricas, pero sí la cobertura de “Sistemas Alternativos al Grupo Familiar” como lo eran las Residencias y Hogares debidamente categorizados por la Agencia Nacional de Discapacidad e inscriptos en el Registro Nacional de Prestadores para brindar servicios a las personas con discapacidad de la Superintendencia de Servicios de Salud.
Al respecto, expuso que aquello había sido soslayado por S.S. al momento de dictar sentencia puesto que había condenado a su mandante no sólo a brindar la prestación de geriatría con un prestador Fecha de firma: 17/11/2021
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: P.A.M., PROSECRETARIA DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 73832/2019/CA2 “BELTRAME,
M.D.C.J. c/ OSDE
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I – SENTENCIA
ajeno, lo cual era improcedente, sino además a abonar las costas del juicio, como si su mandante fuera el responsable del origen del juicio y no la parte actora con su comportamiento antijurídico.
Agregó que el hecho de que la amparista hubiese recurrido a una institución de tercer nivel no contratada por OSDE con anterioridad al inicio de las presentes actuaciones, no conllevaba en modo alguno a que su mandante debiera hacerse cargo de los gastos de dicha decisión.
Mencionó que la actora tampoco había acreditado tener dificultad alguna para pagar las sumas convenidas con la institución contratada, así
como tampoco había demostrado que hubiese existido cambio económico alguno, en tanto la familia de la actora había abonado la cuota mensual desde marzo de 2011, es decir, previo a la solicitud de cobertura ante su mandante y del dictado de la medida cautelar,
con lo cual nada indicaba que la situación hubiese cambiado y no pudieran seguir haciéndose cargo de los gastos que sus decisiones propias erogaban, no siendo tampoco obligación de OSDE cubrirla en caso de que no pudieran hacerlo sus afiliados, dado que su mandante contaba con prestadores idóneos para brindar Fecha de firma: 17/11/2021
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: P.A.M., PROSECRETARIA DE CAMARA
cobertura, conforme lo establecía el Art. 6 de la ley 24.901.
Puntualizó que la amparista había sido internada en la “Residencia Los Pinos” desde marzo de 2011 –habiendo sido ello reconocido por la parte actora en su propio escrito de inicio–, sin contar con la indicación médica, ni con la previa emisión del certificado único de discapacidad o solicitar oportunamente dicha cobertura a su mandante.
Además, se quejó resaltando la falta de fundamentación respecto a la prestación otorgada, en cuanto la normativa involucrada no contemplaba la cobertura de todo lo requerido por las personas con discapacidad en la modalidad que éstas lo dispusieran,
sino que establecía, según el caso, cuáles eran las prestaciones que las obras sociales deberían garantizar a sus beneficiarios y bajo qué
circunstancias debían hacerlo, delegando el establecimiento de dicho marco de cobertura en el Ministerio de Salud de la Nación.
Hizo hincapié en que el presente caso se trataba de un reclamo meramente patrimonial y no de una cuestión relativa al derecho de la salud,
solicitando la actora que OSDE se hiciese cargo del costo total de su internación.
A su vez, postuló que la normativa vigente en materia de discapacidad no contemplaba la cobertura de instituciones geriátricas a favor de las personas con discapacidad sino la de “Sistemas Alternativos al Fecha de firma: 17/11/2021
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: P.A.M., PROSECRETARIA DE CAMARA
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Causa N° FSM 73832/2019/CA2 “BELTRAME,
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I – SENTENCIA
Grupo Familiar”, como un hogar, una residencia o un pequeño hogar, pretendiendo la amparista la cobertura de una residencia geriátrica y no de uno de los mencionados sistemas previstos en la norma, ello,
siendo que el hogar requerido ni siquiera se encontraba inscripto ante el Registro Nacional de Prestadores de Servicios de Atención a Personas con Discapacidad.
Sostuvo que tampoco se había probado la categoría a la cual se encontraba habilitado dicho geriátrico y mucho menos, que estuviese habilitado como “Centro de Día”.
Se quejó además del 35% por dependencia cuando en realidad siquiera se había acreditado el valor obtenido según la escala FIM (“Functional Independence Measure”) que permitía conocer el grado de dependencia de la afiliada.
Por otra parte, se agravió respecto del plazo de 15 días hábiles fijado por el “a quo” para el reintegro de las facturas presentadas ante las oficinas de OSDE, en tanto, no había advertido que su mandante se encontraba obligado a dar cumplimiento con lo dispuesto en la Resolución 887-E/2017, habiendo el Poder Ejecutivo Nacional y la Superintendencia de Fecha de firma: 17/11/2021
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