BECERRA, DULCE MELANIA c/ UNION PERSONAL s/AMPARO DE SALUD

• Fecha: 28 Septiembre 2023
• Número de registro: 9286470
• Número de expediente: CCF 007007/2013/CA003

Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III

Causa n° 7007/2013/CA3 “B.D.M. c/Union Personal s/amparo de salud”.

Juzgado 10. Secretaría 20.

Buenos Aires, 28 de septiembre de 2023.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada contra la sentencia definitiva dictada el 08-03-2023, cuyo traslado fue contestado por la actora y el recurso de apelación contra los honorarios regulados, por bajos, y oído el Sr. Fiscal de Cámara, y CONSIDERANDO:

1. El Sr. Juez de primera instancia admitió la acción entablada por la actora y, en consecuencia, condenó a la demandada a brindar la cobertura integral de acompañante terapéutico de lunes a viernes (8 horas diarias) y, para el caso de que el prestador sea ajeno a la cartilla de Unión Personal, con el alcance previsto en el Nomenclador de Prestaciones Básicas de Atención Integral a favor de las Personas con Discapacidad y sus actualizaciones para el módulo “prestaciones de apoyo” (cfr. constancias del sistema de consultas web del PJN).

   Para así decidir, se fundó en que resultan aplicables al sublite las leyes N°

   24.901 -que consagra un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad- y 26.657 que establece la obligación de los efectores de salud de brindar a las personas con discapacidad mental “la atención sanitaria y social integral y humanizada, a partir del acceso gratuito, igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos necesarios, con el objeto de asegurar la recuperación y preservación de la salud” (arts. 6 y 7). Como así también se basó en las constancias médicas de la causa y en la pericial médica efectuada.

2. Tal decisión fue apelada por la demandada, quien señaló que la sentencia en crisis la condena a cubrir una prestación sin criterio médico alguno que, además, no está contemplada en la normativa legal vigente y aplicable al caso de autos. En lo atinente a este último aspecto indicó que la figura de “acompañante terapéutico” no se encuentra incluida en la Ley N°

   24.901 como así tampoco en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Fecha de firma: 28/09/2023

   Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA

   16342142#384814148#20230927145010885

   Personas con Discapacidad establecido por Resolución N° 428/99 del Ministerio de Salud. Como corolario de lo expuesto, alegó que su cobertura no resulta obligatoria para los agentes del seguro de salud.

   Para más, agregó que el acompañante terapéutico no tiene como función cuidar, controlar ni vigilar al paciente sino que es “un dispositivo de SALUD

   MENTAL, que actúa tras la indicación de un equipo interdisciplinario, y en coordinación con dicho equipo médico”. Añadió que es un recurso clínico que utilizan los psicólogos y psiquiatras -quienes deben prescribirlo- para evitar una internación en situaciones críticas, ayudar apacientes en procesos de externación, puntualmente ante cuadros psiquiátricos, circunstancias que considera ajenas a las que atraviesa la actora.

   En ese marco, se agravió de que la sentencia admitiera la posibilidad de brindar la prestación con profesionales ajenos a su cartilla a los valores establecidos en el nomenclador por considerar que no se reúnen tampoco los requisitos allí previstos para el módulo “prestaciones de apoyo”.

   Atento lo expuesto, sostuvo que UP sólo puede ser obligada a otorgar la cobertura por reintegro hasta el valor cotizado por su propio prestador.

3. Sentado lo expuesto, cabe destacar que no se encuentra controvertido el carácter de afiliada de la actora a la demandada, ni su diagnóstico. El debate se circunscribe a dilucidar si la accionada se encuentra obligada a cubrir la prestación de acompañante terapéutico de lunes a viernes durante 8

   horas diarias. Ello, atento por un lado a la falta de criterio médico que endilga la recurrente y, por el otro, al planteo de que se trataría de una prestación no reconocida legalmente.

   Delimitado ello, cabe precisar que, en atención a su discapacidad, la actora goza del reconocimiento diferenciado de derechos que el legislador le confirió al sancionar la ley 24.901, que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1).

   La amplitud de las prestaciones previstas en dicho ordenamiento, resulta encaminada al cumplimiento de su finalidad, que consiste en lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arts. 11, 15, 33 y 37).

   Fecha de firma: 28/09/2023

   Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA

   16342142#384814148#20230927145010885

   Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III

   El principio rector de la ley es la integralidad en el cumplimiento de la prestación asistencial, que indica que ella debe ser ejecutada del modo más eficaz e idóneo para satisfacer las condiciones mínimas acordes con las necesidades de la persona con discapacidad, en un determinado momento histórico, y en relación a la situación particular de cada afiliado, todo ello con la finalidad de lograr su integración social (cfr. esta Cámara, Sala II,

   causa n° 7087/2015 del 26/08/16; causa n° 3378/2015 del 16/08/16; entre otras).

   El artículo 18 de la ley 24.901, al referirse a las prestaciones asistenciales,

   determina que se trata de aquellas que tienen por finalidad la cobertura de los requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (hábitat,

   alimentación, atención especializada)a los que se accede de acuerdo con el tipo de discapacidad y situación socio-familiar que posea el demandante.

   Asimismo, en lo que aquí interesa, el artículo 39 establece que será

   obligación de los entes el reconocimiento de los siguientes servicios a favor de las personas con discapacidad: “… asistencia domiciliaria: Por indicación exclusiva del equipo interdisciplinario perteneciente o contratado por las entidades obligadas, las personas con discapacidad recibirán los apoyos brindados por un asistente domiciliario a fin de favorecer su vida autónoma,

   evitar su institucionalización o acortar los tiempos de internación. El mencionado equipo interdisciplinario evaluará los apoyos necesarios,

   incluyendo intensidad y duración de los mismos así como su supervisión,

   evaluación periódica, su reformulación, continuidad o finalización de la asistencia. El asistente domiciliario deberá contar con la capacitación específica avalada por la certificación correspondiente expedida por la autoridad competente…” (inciso “d” incorporado por Ley N° 26.480).

   Por otro lado, el artículo 7° de la Ley N° 26.657 del Derecho a la Protección de la Salud Mental prevé que “el Estado reconoce a las personas con padecimiento mental los siguientes derechos: …d) Derecho a recibir tratamiento y a ser tratado con la alternativa terapéutica más conveniente,

   que menos restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la integración familiar,...