Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1, 11 de Abril de 2022, expediente FSM 089272/2019/CA002

• Fecha de Resolución: 11 de Abril de 2022
• Emisor: CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I

Causa N° FSM 89272/2019/CA2 “BATTIPAGLIA

HAYDEE PATRICIA ELVIRA, ( EN REP. DE SU

HERMANA LETICIA

1. BATTIPAGLIA) c/ OSDE

   s/PRESTACIONES MEDICAS” – Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo N° 2 de San Martin, Secretaria Nº 3-

   CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I - SENTENCIA

   Martín, 11 de abril de 2021.

   Y VISTOS: CONSIDERANDO:

1. Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la sentencia del 09/11/2021, en la cual el Sr. juez “a-quo” hizo lugar parcialmente a la demanda promovida por H.P.E.B., en representación de su hermana la Sra. L.I.B. –porque le asistía el derecho-

   y, en consecuencia ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) que arbitrase lo conducente para proceder a la cobertura de su internación en la “Residencia La Casona” que se extendería hasta el pago del valor que el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad establecía para la categoría “A” de Hogar Permanente aprobado por Res. 428/1999 y sus modificatorias, con más el 35% por dependencia, suma que se iría actualizando conforme las sucesivas resoluciones del Ministerio de Salud de la Nación.

   Impuso las costas a la demandada vencida en razón del hecho objetivo de la derrota, considerando que no existía justificación que permitiera apartarse de esa regla (Art. 68, CPCC).

   Finalmente, difirió la regulación de los honorarios de los profesionales intervinientes para el 1

   Fecha de firma: 11/04/2022

   Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA

   Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA

   34105090#322740488#20220408112100051

   momento en que la presente se encontrase firme o ejecutoriada, instancia ésta en la que deberían dar cumplimiento con las disposiciones de la ley 6.716,

   aplicable al fuero federal por la ley 23.987; y denunciar la situación fiscal que revistieran (ley 25.865, Resolución General 689/99, Resolución General AFIP 1105/2001).

   Para así decidir, tuvo por acreditada la discapacidad de la amparista, que era afiliada a la demandada, las patologías denunciadas, la prescripción del médico que la asistía y las conclusiones del informe elaborado por el Cuerpo de Delegados Tutelares perteneciente a este Tribunal –que no fue impugnado por las partes-.

   Por otra parte, tuvo en consideración que la accionante había contratado unilateralmente con un establecimiento sin contar con la conformidad de la accionada; que la “Residencia La Casona” -donde se hallaba alojada L.I.B.- no era prestadora de OSDE; que el médico tratante había desaconsejado el traslado de la amparista a una institución diferente; y que la cuestión era sustancialmente análoga a numerosos precedentes de este Tribunal.

2. Se agravió la accionada, expresando que la sentencia apelada debió ser dejada sin efecto debido a que la acción de amparo intentada era inadmisible, por no darse en el caso los extremos previstos en el Art. 43 de la Constitución Nacional.

   2

   Fecha de firma: 11/04/2022

   Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA

   Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA

   34105090#322740488#20220408112100051

   Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I

   Causa N° FSM 89272/2019/CA2 “BATTIPAGLIA

   HAYDEE PATRICIA ELVIRA, ( EN REP. DE SU

   HERMANA LETICIA

1. BATTIPAGLIA) c/ OSDE

   s/PRESTACIONES MEDICAS” – Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo N° 2 de San Martin, Secretaria Nº 3-

   CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I - SENTENCIA

   Expresó, que no existió ninguna conducta por parte de OSDE que hubiera afectado garantía constitucional alguna de la actora, en especial, su derecho a la salud.

   Añadió, que conforme surgía de las constancias de autos, OSDE ofreció cobertura integral de la prestación solicitada a través de sus prestadores contratados o un valor de reintegro,

   tomando como tope los dispuestos en el plan de cobertura contratado por la accionante.

   Puso de manifiesto, que su conducta no podía ser tachada de arbitraria, ilegítima y contraria a derecho, cuando fue demostrado que su mandante había actuado en cumplimiento de la normativa vigente.

   Agregó que el hecho de que la amparista hubiese recurrido a una institución de tercer nivel no contratada por OSDE con anterioridad al inicio de las presentes actuaciones, no conllevaba en modo alguno a que su mandante debiera hacerse cargo de los gastos de dicha decisión.

   Mencionó que la actora tampoco había acreditado tener dificultad alguna para pagar las sumas convenidas con la institución contratada, así

   como tampoco había demostrado que hubiese existido cambio económico alguno que le impidiera seguir 3

   Fecha de firma: 11/04/2022

   Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA

   Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA

   34105090#322740488#20220408112100051

   haciéndose cargo de los gastos que sus decisiones propias erogaban.

   Aunado a ello, expuso que tampoco era obligación de OSDE cubrir la prestación reclamada, en caso de que no pudieran hacerlo sus afiliados, dado que su mandante contaba con prestadores idóneos para brindar cobertura, conforme lo establecía el Art. 6 de la ley 24.901.

   Puntualizó que la amparista había sido internada en la “Residencia La Casona” desde octubre de 2013, sin contar con la indicación médica, en forma previa a la emisión del certificado único de discapacidad y sin solicitar oportunamente dicha cobertura a su mandante.

   Refirió, que lo concedido resultaba arbitrario, por cuanto de esa forma cualquier afiliado, si tener siquiera prescripción médica que lo avalara, podía seleccionar el prestador que fuera de su agrado para luego reclamar cobertura integral a la obra social, lo cual provocaría una alteración en el sistema sobre el cual funcionaba la obra social.

   Recordó, que el derecho a la salud y su debida preservación no escapaba a la posibilidad de que su ejercicio fuera reglamentado por distintas normas (Conf. Art. 28 de la Constitución Nacional).

   Además, se quejó resaltando la falta de fundamentación respecto de la prestación otorgada, en cuanto la normativa involucrada no contemplaba la cobertura de todo lo requerido por las personas con 4

   Fecha de firma: 11/04/2022

   Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA

   Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA

   34105090#322740488#20220408112100051

   Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I

   Causa N° FSM 89272/2019/CA2 “BATTIPAGLIA

   HAYDEE PATRICIA ELVIRA, ( EN REP. DE SU

   HERMANA LETICIA

1. BATTIPAGLIA) c/ OSDE

   s/PRESTACIONES MEDICAS” – Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo N° 2 de San Martin, Secretaria Nº 3-

   CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I - SENTENCIA

   discapacidad en la modalidad que éstas lo dispusieran,

   sino que establecía, según el caso, cuáles eran las prestaciones que las obras sociales deberían garantizar a sus beneficiarios y bajo qué

   circunstancias debían hacerlo, delegando el establecimiento de dicho marco de cobertura en el Ministerio de Salud de la Nación.

   Hizo hincapié en que el presente caso se trataba de un reclamo meramente patrimonial y no de una cuestión relativa al derecho de la salud,

   solicitando la actora que OSDE se hiciese cargo del costo total de su internación.

   A., que en ningún momento la accionante había acreditado por qué los profesionales contratados por OSDE no serían adecuados para el tratamiento de la patología por ella padecida.

   Allí, explicó que si bien la propia ley de discapacidad contemplaba la posibilidad de que una determinada cobertura de una persona con discapacidad pudiera ser atendida por un profesional en particular –fuera de cartilla-, debía acreditarse, como supuesto de excepción, que ese especialista o institución reputara ser imprescindible para tratar a la persona con discapacidad.

   Postuló que no correspondía que OSDE cubriera la prestación de internación geriátrica, ni siquiera 5

   Fecha de firma: 11/04/2022

   Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA

   Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA

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   34105090#322740488#20220408112100051

   al valor fijado por el nomenclador prestacional, dado que los montos allí dispuestos tenían sólo un valor referencial y no eran vinculantes para las obras sociales.

   Puntualizó, que era un error común entre los prestadores y los beneficiarios del sistema concluir que los valores previstos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas a Favor de las Personas con Discapacidad eran montos que la obra social debía poner a su disposición para que contratasen con quienes se les ocurriera.

   Asimismo, puso de relieve, que no se había probado en autos si la Residencia Geriátrica “La Casona” se encontraba inscripta en el Registro de la Agencia Nacional de Discapacidad, o en que categoría se encontraba habilitado dicho geriátrico.

   Además, cuestionó que el juez de grado hubiera ordenado la cobertura adicionándole un 35 %

   por dependencia, cuando en realidad ni siquiera se acreditó el valor obtenido según la escala FIM

   (“Functional Independence Measure”).

   Por...