Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 8 de Julio de 2022, expediente CCF 008011/2015/CA005
| Fecha de Resolución | 8 de Julio de 2022 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii |
Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y
COMERCIAL FEDERAL – SALA II
Causa n° 8011/2015
B,
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M. Y. O. c/ OSDE s/AMPARO DE SALUD
Buenos Aires, 08 de julio de 2022.
VISTO: los recursos de apelación interpuestos y fundados por la demandada el día 2.08.21 y el día 19.08.21, que contó con la réplica de la accionante el día 20.09.21 -a cuyos términos adhirió la señora Defensora Oficial a fs. 1005-; contra la sentencia dictada el día 15.06.21 y su aclaratoria del día 13.08.21; oído que fue el señor Fiscal General ante esta Cámara mediante el dictamen de fs. 1007/1016; y CONSIDERANDO:
Los doctores A.S.G. y E.D.G. dijeron:
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Que en el pronunciamiento referido -que contiene una suficiente y detallada reseña de los antecedentes de la causa y a los que el Tribunal se remite brevitatis causae- el señor juez de la anterior instancia hizo lugar a la demanda entablada por la señora S. R. M. y el señor E. D. B.,
quienes iniciaron la presente acción de amparo en representación de su hijo menor de edad,
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M. B.
En consecuencia, condenó a OSDE –Organización de Servicios Directos Empresarios-, a otorgar al amparista la cobertura integral de las prestaciones de: 1) psicología; 2) habilidades sociales; 3) psicopedagogía; 4)
terapia cognitivo conductual; 5) acompañante terapéutico; 6) tratamiento intensivo con método H. en centro Therapeeds (Florida, EEUU); 7)
escuela común G.S. y matrícula (jornada simple); 8) apoyo a la integración escolar, 9) estudio N. y 10) controles neurológicos y psiquiátricos, todo ello en la modalidad y frecuencia indicada por sus galenos tratantes y con los profesionales que lo atienden en la actualidad.
Asimismo, admitió la cobertura integral de las prestaciones de Fecha de firma: 08/07/2022
terapia ocupacional, transporte escolar y la medicación Focus Mate.
Alta en sistema: 11/07/2022
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
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A su vez, impuso las costas a la demandada en su calidad de vencida y reguló los honorarios de los profesionales intervinientes.
Para así decidir, tuvo en consideración las constancias de autos,
los derechos reconocidos por la Constitución Nacional y los Tratados Internacionales que la componen; la legislación vigente en materia de salud y la doctrina sentada por la Corte Suprema de Justicia de la Nación en sus antecedentes jurisprudenciales respecto de este tema.
En lo relativo a la procedencia de las prestaciones de psicología,
psicopedagogía, terapia cognitivo conductual, consultas neuropsiquiátricas,
apoyo a la integración escolar y taller de habilidades sociales tuvo en cuenta que la demandada no cuestiona la necesidad médica de que el menor realice las terapias y consultas que le han sido indicadas, así como tampoco la carga horaria y cantidad de sesiones. Así, consideró que el cuestionamiento de la demandada recae en que, a su entender, debe brindarlas a través de prestadores de su cartilla, y en su caso si fueran prestadores ajenos, a través de reintegros parciales de acuerdo al plan prestacional que posee el menor.
En este sentido, puntualizó que si bien es cierto que la emplazada sostuvo que la actora no había alegado ni demostrado que los prestadores de cartilla no son capaces de brindar los tratamientos que el menor necesita, no lo es menos que la accionante no es quien debe acreditar aquella circunstancia.
Agregó que en virtud de la aplicación de la carga dinámica de la prueba era OSDE quien debía acreditarlo por haberlo alegado y encontrarse en mejores condiciones de hacerlo. De este modo, añadió que no era posible soslayar que la emplazada no llevó adelante ninguna acción tendiente a realizar el informe interdisciplinario previsto en el art. 11 de la Ley N° 24.901, ni mucho menos a probar que el menor podía ser atendido con prestadores de la cartilla. Destacó que pese a la potestad que poseía la demandada para materializar la realización del informe interdisciplinario previsto en la normativa, y pese a las reiteradas manifestaciones vertidas por este Tribunal en sus resoluciones, no arbitró los medios necesarios para llevar adelante la evaluación del art. 11, que debía expedirse de manera particular acerca del Fecha de firma: 08/07/2022
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Causa n° 8011/2015
supuesto del art. 39 inciso a), determinante en cuanto a lo que se decide en este pleito.
A continuación, concluyó que la accionada debía brindar la cobertura integral de las prestaciones referenciadas, en la modalidad y periodicidad que indiquen los médicos tratantes del amparista y con los prestadores que vienen atendiendo al menor, pese a ser ajenos a la cartilla prestacional, ello en un 100% por entender que dichos prestadores deben intervenir de manera imprescindible en el tratamiento del menor por las características específicas de su patología (conf. art. 39 inciso a) de la Ley N° 24.901).
En lo atinente a la cobertura de acompañante terapéutico ponderó que el médico tratante prescribió la prestación en cuestión teniendo en cuenta las particularidades de la discapacidad del menor, razón por la cual correspondía disponer que la demandada brinde la cobertura integral del acompañante terapéutico.
Por otro lado, en cuanto a la cobertura de escuela común en la institución “Nuevo G.S., indicó que originalmente la actora peticionó la cobertura de la institución “A.F., y que conforme surge de la orden médica, ésta última escuela no cuenta con educación superior.
Más allá de ello, indicó que requerimiento prestacional puntual del galeno tratante es “escuela común secundaria integradora de poca población”
recomendando continuidad en el colegio “Nuevo G.S.. En ese aspecto, el Magistrado destacó que en el caso la elección del efector escolar no resulta antojadiza, dado que ha sido el médico tratante del amparista quien indicó la institución a la que asiste, haciendo especial énfasis en la necesidad de que el colegio sea una escuela común integradora y con poca población. Señaló que, más allá de los ofrecimientos efectuados por OSDE
respecto de escuelas comunes estatales, la accionada no había logrado probar en debida forma la existencia de oferta estatal adecuada para la discapacidad que el menor padece. Sobre tales bases, sostuvo que no habiéndose controvertido la pertinencia de la prestación, y dado que la parte demandada Fecha de firma: 08/07/2022
tampoco había formulado objeciones atendibles, ni menos aportado Alta en sistema: 11/07/2022
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elementos que permitan desvirtuar los fundamentos que pusiere de manifiesto el profesional tratante al determinar la necesidad prestacional,
resultó dable prevalecer tal temperamento por cuanto resulta indubitable que es quien mejor conoce la situación particular de salud del menor.
Con respecto al estudio N., indicó que el PMO no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales. Asimismo,
afirmó que no habiendo la emplazada probado en forma alguna la alegada “falta de evidencia científica” del estudio N., ordenó su cobertura integral. Para así decidir, tuvo en cuenta las conclusiones a las que arribó el Cuerpo Médico Forense en su dictamen.
En lo concerniente al tratamiento a realizarse en el instituto Therapeeds, en la ciudad de Florida, Estados Unidos, señaló que de los informes realizados por el centro Therapeeds (y traducción) respecto de los tratamientos llevados a cabo surge que con posterioridad a la intervención,
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mostró logros significativos en múltiples áreas. A partir de ello, el a quo concluyó que no existían dudas acerca de los avances que el menor había obtenido luego de realizar en diferentes oportunidades el tratamiento intensivo en Therapeeds. Sobre esa base, destacó que OSDE no había ofrecido ni producido la más mínima prueba a los fines de acreditar los extremos que invoca, ya sea la falta de evidencia científica del abordaje intensivo, o la existencia de alternativas terapéuticas en el país. Por ello,
determinó que la demandada asuma el costo del tratamiento intensivo con método “H. en la institución Therapeeds, en Florida, Estados Unidos, de manera integral y siempre que su médico tratante así lo indique, debiendo cubrir además los traslados aéreos y estadía en el país extranjero.
Por último, se expidió sobre la procedencia de las prestaciones de terapia ocupacional, transporte escolar y medicación Focus Mate.
Fecha de firma: 08/07/2022
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En cuanto a la terapia ocupacional y al transporte, remitió a conclusiones reseñadas al tratar las prestaciones de taller de habilidades,
psicología, etc., otorgando su cobertura integral.
Con relación a la medicación Focus Mate, señaló que el PMO
no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud, sino que es una enumeración no taxativa y mínima que los beneficiarios pueden exigir.
En consecuencia, tuvo en cuenta que la postura de la demandada para denegar la cobertura de la medicación radicaba únicamente en que ésta se encontraría por fuera de las previsiones del PMO, corresponde hacer prevalecer el criterio del médico tratante y ordenar su cobertura integral.
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