B., A. M. c/ MEDICUS SA s/SUMARISIMO DE SALUD

• Fecha: 29 Agosto 2023
• Número de registro: 85
• Número de expediente: CCF 004372/2023/CA001

Poder Judicial de la Nación Causa nº 4372/2023/CA1 -S.I- “B. A. M. C/ MEDICUS SA S/

SUMARISIMO DE SALUD”

Juzgado nº: 5

Secretaría nº: 10

Buenos Aires, de agosto de 2023.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada el 22.5.2023, el que fue respondido por la parte actora el 31.5.2023, contra la resolución del 18.5.2023; y CONSIDERANDO:

1. La resolución apelada admitió parcialmente la cautelar requerida. En consecuencia, dispuso que Medicus SA arbitrara los medios para otorgar al amparista la cobertura integral de la medicación prescripta,

   como también de la prestación de internación en la Residencia Geriátrica “Santa Catalina” a los valores del Nomenclador (cfr.Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificaciones que aprobó el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad) para el módulo “Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría A”, con más el 35% en concepto de dependencia; todo ello, de conformidad con las constancias médicas acompañadas y hasta tanto se resuelva el fondo de la cuestión (pronunciamiento del 18.5.2023).

2. La demandada solicitó la revocación de lo decidido sobre la base de agravios que pueden resumirse así: a) no se encuentran acreditados los requisitos para el dictado de una medida precautoria, como lo son la verosimilitud en el derecho y el peligro en la demora. En tal sentido,

   manifestó que no se tuvo en cuenta que no hubo negativa toda vez que,

   solicitada oportunamente la cobertura en dicha institución, se le realizó un ofrecimiento en cuanto a la cobertura de internación (reintegro de gastos a mes vencido en dicha institución por el año en curso al valor previsto por el Nomenclador para el módulo Hogar Permanente, Categoría C). No obstante Fecha de firma: 29/08/2023

   Alta en sistema: 31/08/2023

   Firmado por: J.P.V., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA

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   ello, agregó que no existe obligación de cobertura en una institución que no es prestadora suya, dado que posee un plan cerrado y que el actor tiene a su disposición diversos centros contratados –que enumeró- a tal efecto.

   Finalmente, adujo que el amparista tampoco ha demostrado la falta de continencia económica; b) no corresponde otorgar la cobertura del 100% de la medicación peticionada, dado que su parte le viene otorgando al afiliado la totalidad de la medicación en los porcentajes establecidos por el PMO y en el plan al que se encuentra adherido el paciente y c) la caución juratoria es insuficiente y debe reemplazarse por una real.

3. En los términos expuestos, resulta adecuado recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido, en repetidas oportunidades, que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (cfr. CSJN Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537,

   307:1121).

4. Sentado lo anterior, se debe señalar que no está discutida en el sub lite la enfermedad que padece el actor –Problemas relacionados con la necesidad de supervisión continua, A. de la marcha y de la movilidad, Demencia, no especificada, Incontinencia urinaria, no especificada,

   Dependencia de silla de ruedas- ni su condición de persona con discapacidad como tampoco su afiliación a la demandada –cfr. documental aportada inicialmente-.

   La controversia se plantea en cuanto a la obligación de la accionada de proveer –cautelarmente- la cobertura de las prestaciones peticionadas y, en su caso, el alcance.

5. Para comenzar, es importante puntualizar que la pretensión bajo estudio refiere a una persona con discapacidad, por lo que resultan aplicables las disposiciones de las Leyes Nros.24.901 y 26.378.

   La primera de ellas instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1).

   Fecha de firma: 29/08/2023

   Alta en sistema: 31/08/2023

   Firmado por: J.P.V., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA

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   Poder Judicial de la Nación En lo concerniente a las obras sociales, dispone que éstas tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art.

   2).

   Entre estas prestaciones se encuentran las de: transporte especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación (art. 13),

   rehabilitación (art. 15); terapéuticas educativas (arts. 16 y 17), y asistenciales,

   que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art. 18).

   Además, la ley 24.901 contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la USO OFICIAL

   reglamentación (art. 19).

   También establece prestaciones complementarias (cap. VII) de:

   cobertura económica (arts. 33 y 34), apoyo para facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación,

   educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas con discapacidad (art. 35), atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos (art. 37), cobertura total por los medicamentos indicados en el art. 38, estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39,

   inc. b).

   La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts. 11, 15, 23 y 33).

   Por su parte, la Ley 26.378 aprobó la Convención sobre los derechos de las Personas con Discapacidad -de jerarquía constitucional, en los términos del inc. 22 del art. 75 de la Constitución Nacional, luego de la sanción de la Ley N° 27.044 (Corte Suprema, Fallos: 338:556)-, cuyo propósito es “…promover, proteger y asegurar el goce pleno y en condiciones de igualdad de todos los derechos humanos y libertades fundamentales por todas las personas con discapacidad, y promover el Fecha de firma: 29/08/2023

   Alta en sistema: 31/08/2023

   Firmado por: J.P.V., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA

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   respeto de su dignidad…”. Además, establece en su art. 25 que: “Los Estados Partes reconocen que las personas con discapacidad tienen derecho a gozar del más alto nivel posible de salud sin discriminación por motivos de discapacidad. Los Estados Partes adoptarán las medidas pertinentes para asegurar el acceso de las personas con discapacidad a servicios de salud que tengan en cuenta las cuestiones de género, incluida la rehabilitación relacionada con la salud. En particular los Estados Partes:…b)

   Proporcionarán los servicios de salud que necesiten las personas con discapacidad específicamente como consecuencia de su discapacidad,

   incluidas la pronta detección e intervención, cuando proceda, y servicios destinados a prevenir y reducir al máximo la aparición de nuevas discapacidades, incluidos los niños y las niñas y las personas mayores…”.

6. Sentado lo anterior, cabe recordar que, a partir de la entrada en vigencia de la ley 26.682, las empresas de medicina prepaga deben cubrir con carácter obligatorio y como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según la Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad previsto en la ley 24.901 y sus modificatorias (art.

   7°). Tal prescripción normativa resulta concordante y complementaria de lo que anteriormente disponía la ley 24.754, en su artículo 1°, respecto de que “las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico-asistenciales, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, de conformidad con lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455 (y sus respectivas reglamentaciones)”.

   De ello surge que las empresas de medicina prepaga se encuentran igualadas en cuanto a sus obligaciones prestacionales en relación con las obras sociales (cfr. esta Sala, causas 3054/2013 del 3.3.2013 y 6171/2017 del 27.2.2018).

   Cabe destacar que el mismo Programa...