Sentencia nº 53626 de Segunda Cámara Civil de Apelaciones de la Provincia de Mendoza, Primera Circunscripción, 23 de Noviembre de 2018

• Ponente: CARABAJAL MOLINA - FURLOTTI
• Fecha de Resolución: 23 de Noviembre de 2018
• Emisor: Primera Circunscripción
• Materia: ACCION DE AMPARO - SERVICIO DE CIRUGIA - LENTES INTRAOCULARES - PROTESIS - GASTOS DE PROTESIS - PLANES DE COBERTURA MEDICA

Expte: 53.626

F.: 90

Enla ciudad de Mendoza, a los veintitrés días del mes de Noviembre de dos mil die-ciocho se reúnen en la Sala de Acuerdos de la Excma. Cámara Segunda de Apelacio-nes en lo Civil, Comercial, M., de Paz y T., las Sras. J. titulares de la misma Dras. S.D.C.F.M.T.C.M., no así la Dra. G.D.M. por encontrarse en uso de licencia y traen a deliberación para resolver en definitiva la causa N° 400.134/ 53.626 caratulada “GIMENEZ DO-MINGUEZ, AGUSTINA FERNANDA C/ ASOCIACIÓN MUTUAL SANCOR SALUD P/ ACCION DE AMPARO” originaria del Cuarto Tribunal de Gestión Asociada en lo Civil, Comercial y de Minas de la Primera Circunscripción Judicial, venida a esta instancia en virtud del recurso de apelación interpuesto a fs. 68/94 por la actora contra la sentencia de fecha 25/09/18 obrante a fs. 61/67 la que admitió la de-manda, impuso costas y reguló honorarios a los profesionales intervinientes.

Habiendo quedado en estado los autos a fs. 88, se practicó el sorteo que deter-minael art. 140 del C.P.C., arrojando el siguiente orden de votación: Dras. C.M., M. y F..

De conformidad con lo dispuesto por el art. 160 de la Constitución de la Pro-vincia, se plantearon las siguientes cuestiones a resolver:

PRIMERA

¿Es justa la sentencia apelada?

En su caso ¿qué pronunciamiento corresponde?

SEGUNDA

C..

SOBRE LA PRIMERA CUESTION, LA DRA. C.M.D.-JO:

1. Se alza a fs. 61/67 la parte actora contra la sentencia de fecha 25/09/18 obran-te a fs. 61/67.

   La decisión impugnada resolvió admitir la acción de amparo interpuesta por la Sra. A.G.D. contra Asociación Mutual Sancor Salud y, en consecuencia dispuso: a) Otorgar la cobertura del 100% de la cirugía que requería la actora en sus ojos y b) Evaluar mediante profesionales especializados en el plazo de 15 días si existen otros lentes nacionales o extranjeros con los que se obtenga los re-sultados óptimos esperados y, de no ser así, se deberá proceder a la obtención de los lentes solicitados por el médico tratante debiendo respetar las condiciones de cobertu-ra establecidas. Asimismo impuso costas y reguló honorarios a los profesionales in-tervinientes.

2. PLATAFORMA FÁCTICA:

   Los hechos más relevantes para la resolución del recurso en trato son los si-guientes:

   1) A fs. 14/21 compareció la Sra. A.F.G.D. mediante apoderado e interpuso acción de amparo en contra de la Asociación Mutual Sancor Salud (en adelante “Sancor Salud”), a fin de que se la condenara a cubrir el 100% de la práctica quirúrgica de implante de lente intraocular fáquico de cámara posterior en ambos ojos (con el equivalente esférico).

   Sustentó su pretensión en las siguientes circunstancias:

   •Que presentaba problemas de visión desde temprana edad, siendo diagnosticada a los 5 años con miopía/astigmatismo elevado en ambos ojos. Por ello debió comenzar a utilizar lentes de contacto, los que en la actualidad ya no podía usar por diversas molestias. Por tanto, ha tenido que recurrir nuevamente a lentes aéreos.

   •Que en diciembre de 2017 concurrió al Instituto Guerrero para realizar una consulta por corrección quirúrgica, siendo informada de la corrección y agudeza visual que presentaba en cada ojo. En dicho lugar, el galeno a cargo le expusoque no era aconsejable una cirugía refractaria con láser, dada la elevada curvatura que presentaba el eje vertical de su córnea, por lo que se le propuso la realización de “una cirugía de implante de lente intraocular fáquico de cámara posterior en ambos ojos”, el que se producía en Suiza y se encontraba aprobado por la FDA, todo lo cual surgía de la historia clínica acompañada.

   •Que se había acompañado presupuesto de compra de dichas lentes, in-formándose que el costo de la cirugía y los implantes ascendía a US$ 4.670. En virtud de ello se le solicitó a Sancor Salud se le informara sobre la cobertura de dicha cirugía el día 10/04/18, recibiendo la correspondiente contestación con fecha 7/06/18, en el que se le informaba que dicha práctica se encontraba excluida de la cobertura por estar fuera del Plan Médico Obligatorio (en adelante “PMO”). Sin embargo consideró que dicha razón no resulta óbice para la cobertura de la intervención que la actora necesitaba.

   Precisó que se había dado cumplimiento de los recaudos necesarios a fin de que procediera la acción intentada.

   Ofreció prueba y fundó en derecho.

   2) A fs. 34/41 compareció Sancor Salud, mediante apoderado, contestó la de-manda y solicitó su rechazo con costas.

   Adoptó la siguiente estrategia procesal:

   •Efectuó las negativas generales y particulares del caso.

   •Expuso que la acción no resulta a procedente dado que en ningún momento la institución había cometido un acto de ilegalidad o arbitrariedad manifiesta, ya que la práctica solicitada no se encontraba contemplada en el POM, normativa que regulaba las prestaciones asistenciales a las que estaba obligado las empre-sas de medicina prepaga.

   •Resaltó que no se habían agotado las vías administrativas pertinentes.

   •A. resultaba necesario que se mantuviera un criterio de igualdad y equidad para todos los beneficiarios que padecieran determinada patología, por lo que no habiéndose apartado de la legislación que la regía, correspondía el rechazo de la acción.

   Ofreció prueba. Fundó en derecho.

   3) Luego de sustanciada la causa, la magistrado de grado admitió la acción de amparo y dispuso: a) Otorgar la cobertura del 100% de la cirugía que requería la acto-ra en sus ojos y b) Evaluar mediante profesionales especializados en el plazo de 15 días si existían otros lentes nacionales o extranjeros con los que se obtuvieran los resultados óptimos esperados y, de no ser así, se debía proceder a la obtención de los lentes solicitados por el médico tratante, debiendo respetar las condiciones de cober-tura establecidas. Asimismo impuso costas y reguló honorarios a los profesionales intervinientes.

   Argumentó de la siguiente manera:

   a)En cuanto a la cirugía en sí misma:

   •Que la demandada como empresa prestadora de servicios médicos no podía desconocer lo que había venido sentándose desde hace años con relación a las prestaciones contenidos en el PMO en cuanto las empresas de medicina prepaga debían cubrir como mínimo el PMO, lo que no significaba que no pudieran extenderse más allá de él, ya que éste era la base, no el techo. Por tanto, más allá de las prestaciones establecidas en el PMO, la empresa...