Procuración General de la Nación en la sentencia de Corte Suprema de Justicia, 26 de Diciembre de 2001, S. 565. XXXVI

• Fecha: 26 Diciembre 2001

S. 565. XXXVI.

RECURSO DE HECHO

Santa Coloma, M.T. y otros c/ Aráoz, J.S. y otros.

Procuración General de la Nación S u p r e m a C o r t e :

- I - La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, resolvió a fs.

1308/1327 (folios de los autos principales a los que me referiré de ahora en más) revocar la sentencia de primera instancia (ver fs.1076/1097) y rechazar la demanda por indemnización de daños y perjuicios que las accionantes alegaron derivaban del obrar negligente de los demandados en el proceso post operatorio de cirugía a que había sido sometido M.R.B. y que provocó su muerte.

Para así decidir el tribunal señaló, en el primero de los votos, correspondiente a la Dra. Highton de N., que conformaron la mayoría que decidió el rechazo de la demanda, que surgía de la causa que la atención fue caracterizada en los peritajes como correcta en cada uno de los pasos adoptados y que el paciente no fue deficientemente asistido por los médicos.

Agregó luego que, respecto de las medidas terapéuticas a adoptar atendiendo a la evolución del paciente, los expertos señalaron que a partir de la intervención y hasta su deceso, aquel estuvo afectado de una hipovolemia severa y que la reposición de fluidos fue insuficiente para mejorar su situación, por lo que necesitaba de una inmediata administración de sangre, opinión que lo llevó a concluir que la afirmación era que debió ser transfundido y reoperado, para superar el estado que lo aquejaba.

Recordó que el perito de los accionantes postuló que no se tomaron medidas diagnosticas para confirmar o descartar la existencia de pérdida de sangre en la sospecha de que tal

era la situación, confiándose sólo en la sintomatología del paciente, sin adoptar una conducta a medida que se iban sucediendo nuevas manifestaciones clínicas.

Expresó que le asiste razón al co-demandado A. porque se halla acreditado que la pérdida no era suficiente para descompensarlo, que no existe constancia de que el paciente haya tenido síntomas que determinen la presencia de shock hipovolémico, ni se evidenció un cuadro de insuficiencia cardíaca.

Afirmó que pese a recomendarse por los expertos como conducta debida la transfusión sanguínea, los mismos admiten que hay criterios que no aconsejan manipular al paciente y que el propio perito de la actora reconoció que la falta de trasfusión podía explicarse en una tendencia a evitarlas por el temor a inocular enfermedades infecciosas o para no aumentar un estado de hipercoagulabilidad.

Siguió diciendo que se ha acompañado bibliografía por el Dr. Araoz que sostiene que no es conveniente iniciar la transfusión de sangre demasiado pronto, que debe utilizarse cuando no son posibles otras terapias y debe ser usada como último recurso, y agrega "no hay evidencias de que sea necesario transfundir al paciente antes de la cirugía". Respecto a la posibilidad de la reoperación, expresa el juzgador que el dictamen del propio perito de la actora lo lleva a considerar que no existió necesidad de efectuarla.

Puso de relieve que aún después de la autopsia no ha quedado clara la causa de la muerte del paciente, que no existen constancias en la historia clínica de causales de distinto orden que puedan explicarlas, y que no obstante no poder afirmarse como segura la existencia de un sock hipovolémico, ello aparecía como posible causa de la muerte en virtud de la interpretación que hicieron los expertos, de datos

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Procuración General de la Nación que surgían de la historia clínica y consideraron suficientes para presumir el cuadro que el paciente no pudo compensar y lo llevó a la muerte.

Analizó luego el sentenciador diversas constancias de la causa en torno a síntomas del fallecido, tales como valores de hematocrito, necesidad de determinar la reposición de sangre, y concluyó que la pérdida de sangre no podía producir una descompensación que lo llevara a la muerte, pero reconoció que no se pudo determinar con la autopsia un diagnóstico positivo o negativo respecto de un cuadro de hemorragia interna grave.

Agregó, luego, diversas consideraciones en torno a la responsabilidad de los médicos, señalando que respecto a los Dres. B.R. y A., no correspondía asignarles ninguna, al primero de ellos porque durante el lapso que estuvo a su cargo el paciente, no se demostró la imputación de negligencia o impericia y respecto del segundo remitió a constancias que surgían de la causa penal y con referencia al Dr. Araoz, destacó su diligencia, desde que éste atendió personalmente al paciente a las 18 horas y cambió el tratamiento; que se hizo cargo del mismo cuando llegó a la clínica, y que luego dejó instrucciones para que lo llamaran.

Manifestó que existen constancias de que el Dr. A. se comunicó con el Dr. A. y que este contestó que iría a la clínica, que se reiteró el llamado en dos oportunidades y que ante consejo del médico de guardia a la actora para que ella insistiera, A. manifestó que para su tranquilidad iba ordenar el pase a terapia intensiva y acto seguido pidió comunicarse con A., agregando que fue al volver a la habitación del paciente cuando se constató que se

encontraba en paro cardio respiratorio, el que fue tratado por dicho médico de guardia.

Destacó luego la vocal que desde el punto de vista de la buena praxis, la costumbre y la ética médica, debe haber unidad de mando en el tratamiento de un paciente quirúrgico correspondiendo dicho mando al cirujano que lo operó y continuó tratándolo en el post operatorio, mientras que el médico de guardia debe atenerse a las indicaciones del médico de cabecera, coincidiendo el perito de la actora en que los médicos de guardia cumplieron su función correctamente, lo que los eximiría de responsabilidad.

A continuación señaló la vocal, que también encuentra razones que impiden la condena del medico A., para lo cual cita jurisprudencia en torno a las obligaciones de la prestación médica que no asegura resultados, sino un apropiado tratamiento utilizando los medios de la ciencia y arte, donde el galeno asume un compromiso de atender con prudencia y diligencia, de lo que deviene que la carga de la prueba pese sobre el acreedor, quien debe acreditar que no se pusieron los medios exigibles para el normal cumplimiento de la obligación.

Finalmente destacó que en orden a las diferencias de opinión de los propios peritos y los aportes bibliográficos, sobre cual debió ser el camino correcto, lo único claro era que no había un único e indudable para curar al paciente y no podía considerarse incurso en culpa al médico cuando no hay unanimidad acerca de cual debió haber sido el tratamiento, ni que el ingreso anticipado en terapia intensiva hubiera sido determinante porque no lo afirma ninguno de los expertos.

El segundo vocal que conformó la mayoría, Dr. P.S., hace hincapié en la naturaleza de la obligación médica, estudia el problema sobre quien recae la carga de la prueba de la culpa y coincide con la evaluación efectuada por

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Procuración General de la Nación el preopinante que votó en disidencia, mas sin compartir la asignación de responsabilidad que imputó a los profesionales en cuanto a la posibilidad de detectar tempranamente las anomalías del paciente, ni en cuanto a la atención más directa que hubiera proporcionado la derivación a terapia intensiva.

Por otro lado coincidió con el segundo voto, en cuanto a que el reproche de no tomarse decisiones destinadas al diagnóstico de la situación que afectó al paciente a medida de que aparecían nuevas manifestaciones clínicas, no se apoya en bases serias, si se tiene en consideración que el paciente el día de su fallecimiento no se hallaba descompensado, es decir que nada hacía presumir la presencia de un shock hipovolémico, ni que se evidenciara una deficiencia cardiaca, encontrándose controvertido que fuera aconsejable la transfusión o indispensable una nueva intervención quirúrgica, agregando que el antecedente cardiaco del paciente, tenido en cuenta en la sentencia de primera instancia no resultaba admisible porque no se ha señalado cuales habrían sido las omisiones de los facultativos, ni los medios de recuperación que habrían dejado de utilizar y por último en orden a la no derivación a terapia intensiva, afirmó no aparecía como un elemento decisivo, o que hubiera permitido mayores controles, pues allí las medidas curativas que se hubiesen efectuado son básicamente las mismas que se pueden realizar en la habitación común.

- II - Contra dicha decisión se interpuso recurso extraordinario a fs.1334/1344, el que desestimado a fs.1380, dio lugar a esta presentación directa.

Señala el recurrente que la sentencia apelada

transgrede la garantía del debido proceso, pues no guarda una relación razonable, ni una congruencia mínima con las constancias de la causa, constituyendo un pronunciamiento claramente arbitrario que afecta el derecho de propiedad de la actora.

Destaca la arbitrariedad en que incurre el fallo, al apartarse sin fundamento serio de las conclusiones científicas de los dictámenes periciales, de los que surge que el fallecido estuvo en hipovolemia severa desde su intervención hasta el deceso, la cual era la causa probable de muerte, en virtud de que la anemia producida, sumada a la hemodilución provocada por compensación líquida, producen una disminución de la viscosidad sanguínea, un aumento de la resistencia periférica, y frecuencia cardiaca elevada, ocasionando un gasto mayor en un corazón que con antecedente de infarto podría haber provocado el deceso.

Agrega que ambos dictámenes médicos son coincidentes al afirmar que los médicos demandados no actuaron con la diligencia debida y que son responsables de no haber dispuesto la realización de una ecografía abdominal o una tomografía, para confirmar el volumen de pérdida de sangre y sus causas, medios que fueron desechados inexplicablemente por los demandados, los que afirma no eran traumáticos, tenían bajo costo y resultaban de gran utilidad; igualmente, no se adoptaron medidas diagnosticas para precisar la etiología del ileo abdominal, no obstante que se había superado el tiempo normal de evolución.

Sigue diciendo que los informes también consideran que los médicos son responsables de haber descuidado el control cardiaco post operatorio, conducta contradictoria con la tenida en cuenta en la operación, sobre la base de los antecedentes del enfermo que requerían una atención en dicho sen-

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Procuración General de la Nación tido mucho mas estricta.

Señala que la negligencia de los médicos se trasluce en la no utilización de modernos métodos de diagnóstico que hubieran permitido determinar las causas de la hipovolemia y la parálisis intestinal y revertir el proceso que afectaba al enfermo, así como disponer medidas de precaución tales como una consulta cardiológica o el pase a terapia intensiva que hubieran impedido el trágico desenlace, cuando se conocía la dolencia cardíaca que había afectado al paciente en el pasado.

Destaca que la sentencia es arbitraria porque se afirma que había varios caminos o conductas posibles o que no había un único e indudable camino para curar al paciente, cuando está demostrado que no siguieron ninguno aunque fuera equivocado y se limitaron a una increíble pasividad.

Manifiesta que otra causal de arbitrariedad es la negativa a considerar algunos hechos comprobados que comprometen la responsabilidad médica, cuestiones que fueron oportunamente propuestas y que eran conducentes a la solución del litigio, como son la incomunicación entre los médicos a cargo del tratamiento y la falta de coordinación, que surge de las contradicciones de las distintas declaraciones de los demandados, el médico cardiólogo y las enfermeras.

Afirma que también se descalifica el fallo cuando no considera un hecho trascendente que configura una negligencia grave en la atención del enfermo, cual es que el Dr. A. no haya concurrido a asistir a su paciente a pesar de los insistentes reclamos del médico de guardia, actitud que está tratada por el perito con dureza y considerada por el juez de primera instancia como falta de diligencia. La alzada la trata con ligereza inaceptable, de igual manera, destaca, el fallo

incurre en contradicción, al mencionar que debe haber unidad de mando en el tratamiento de un paciente quirúrgico que corresponde al cirujano y no valora el hecho de que se haya resistido a cumplir esos deberes, ya que fue requerido en tres oportunidades, que prometió la asistencia y sólo apareció dos horas después del deceso, generando su omisión el freno a las medidas que hubieran podido adoptar los médicos presentes.

Señala finalmente que la sentencia es arbitraria porque si bien menciona correctamente los principios y normas jurídicas aplicables al caso, yerra gravemente en la apreciación de las conductas y en la valoración de las circunstancias particulares de la causa, librando de responsabilidad a los demandados que resultan culpables por la mala atención prestada, lo que genera una sentencia con apariencia de fundamento y una supuesta juridicidad que desaparecen cuando se la confronta con los hechos y pruebas que obran en la causa.

- III - Cabe destacar, de inicio, que si bien V.E. tiene dicho que el recurso extraordinario no tiene por objeto habilitar una instancia de revisión de la sentencia, ni está destinado a tratar discrepancias de los justiciables con la consideración o valoración de los hechos y pruebas o la interpretación de las normas de derecho común y procesal que han hecho los jueces de la causa, también es cierto que ha admitido su procedencia en aquellos supuestos donde el fallo incurre de modo manifiesto en un apartamiento de las constancias del juicio y de pruebas relevantes conducentes a la solución del litigio, o en contradicciones que descalifiquen a la decisión como acto jurisdiccional válido.

Pienso que en el caso se configuran dichos supuestos

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Procuración General de la Nación a poco que se advierta que el fallo llega a una conclusión diversa de la de los peritos oficiales que, en temas conducentes a la solución del litigio, de tales opiniones técnicas fueron terminantes y concretas, omitiendo toda consideración que justifique el apartamiento; ignora también elementos de juicio que surgen de las testimoniales prestadas y de las propias declaraciones de las partes, que hubieran contribuido a esclarecer lo sucedido y determinar si se verificaron las imputaciones efectuadas por los accionantes, para lo cual recurre a afirmaciones generales y de naturaleza dogmática, cuando debieron merecer un tratamiento crítico, máxime al mediar coincidencia entre los peritajes oficiales producidos en torno a elementos de juicio que aparecían corroborados por declaraciones de las propias partes y de testigos calificados por su intervención directa en los hechos.

En efecto, del informe de los médicos forenses que obran a fs.168/17 de la causa penal, surge de manera terminante que el enfermo, no obstante tener antecedentes de problemas cardíacos, no fue evaluado hemodinámicamente en su ingreso a la clínica, que estuvo siempre en el post operatorio inmediato, hipotenso y taquicárdico, con débito del drenaje hemático y sin flujo urinario, lo que expresaba la existencia de un síndrome severo que requería, al no tener solución satisfactoria con solución salina, la adopción de otro tratamiento.

Afirmaron también que la situación post operatoria descripta, continuó en las siguientes 48 horas inmediatas y que no hubo un estudio del medio interno; que luego de las 72 horas de la operación, al persistir sin mayores variantes el estado del paciente recién el médico de guardia recomienda el

pase a terapia intensiva, falleciendo el enfermo horas después.

Concluyeron, por ello, que desde la intervención hasta el deceso el paciente estuvo en hipovolemia severa, y que para superarla, la reposición de fluidos fue insuficiente; que además había hematocrito en baja, por lo que al tratarse de un paciente con antecedente cardíaco conocido por los médicos requería administración de sangre, o una reoperación, a lo que agregan que no se tomaron medidas para descartar complicaciones en el foco quirúrgico.

Por su lado, del informe del perito de oficio de esta causa, que obra a fs.677/698, surge la ratificación de lo expuesto por los forenses, en cuanto al cuadro que afectaba al paciente y la consideración de que resultaba aconsejable la administración de sangre, a lo que agrega que existían medios instrumentales para realizar un diagnóstico adecuado, que era recomendable se realizaran y no se efectuaron, actitud que hubiera permitido establecer las medidas terapéuticas más correctas.

Agrega además este perito, que no consta en la historia clínica que se haya realizado monitoreo ni examen cardiológico durante el post operatorio, no obstante haberlo hecho durante la operación, atendiendo al antecedente del paciente, ni inter-consulta con terapista, para decidir si era conveniente el pase a terapia intensiva en forma oportuna. Tal conclusión coincide con la de los médicos forenses en cuanto a la conducta que se debió adoptar de transfundir y de resultar de los medios de diagnóstico disponibles hemorragia de importancia, incluso la reoperación.

Por otro lado, ratifican a su vez lo expuesto por los peritos oficiales respecto del estado del paciente desde el acto quirúrgico y hasta su deceso, declaraciones como la de

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Procuración General de la Nación la enfermera Lazarchuk, (ver fs.96/97 de la causa penal) quién lo atiende desde el día 22 hasta el día 25, y declaró que desde el día siguiente a la operación el paciente perdía sangre por el drenaje, tenía náuseas y vómitos, motivo que determinó la adopción de un plan de hidratación: indica que el día 23 continuó con nauseas y vómitos, estaba hipotenso y perdía sangre por la herida, aspectos éstos que con distinta valoración ratifica el propio médico de guardia, D.A. ( fs 87/90). Dichos elementos de juicio relevantes no merecen sin embargo ningún tipo de consideración en el fallo, que se limita a afirmar lo contrario con el sólo apoyo de la opinión del demandado A..

Resulta, asimismo, descalificable la sentencia por cuanto afirma la existencia de hechos que se contraponen con las constancias comprobadas de la causa e ignora o descalifica otros, mediante afirmaciones de naturaleza dogmática, no obstante que resultaban conducentes para determinar la existencia o no de una conducta diligente por los profesionales.

Así lo pienso, por cuanto al tiempo de definir la ausencia de responsabilidad de los médicos intervinientes, sostiene la presencia del Dr. A. en la clínica a las 18 horas, sin indicar a qué día se está refiriendo, aspecto esencial desde que se había alegado su ausencia durante las horas críticas pese a los reiterados llamados que se intentaron para ubicarlo a los fines de decidir la actitud a adoptar, y que llegó luego del deceso, conforme surge de las declaraciones de la enfermera Lazarchuk (fs.91/93 de la causa penal).

Además, el sentenciador invoca la existencia de discordancia en la opinión médica en cuanto al tratamiento a

dar al paciente frente a los síntomas que presentaba, cuando de un lado, lo que en realidad se cuestionó es la ausencia de una conducta diligente destinada a determinar si existía hemorragia de importancia que autorizara a adoptar un diverso tratamiento del intentado; y de otro, surgía de los informes periciales que eran posibles y se hallaban a disposición medios de diagnóstico para hacerlo de modo fehaciente.

Tampoco el fallo realiza consideración alguna respecto de otras cuestiones también propuestas oportunamente y que fueron motivo de actividad probatoria en la causa, que resultaban conducentes para determinar si existió falta de diligencia o negligencia en el obrar médico como eran, la ausencia de consulta cardiológica o a terapista; y la ausencia del médico de cabecera durante las horas anteriores al fallecimiento en que la situación aparecía agravada y los médicos de guardia debían atenerse a las decisiones de aquél (v. declaraciones testimoniales de fs.87, 88vta.,90 y 91vta).

De igual manera constituyen afirmaciones de naturaleza dogmática por su propia naturaleza, las expresiones del fallo que equiparan la situación de control del paciente en terapia intensiva, con la que podía recibir en la sala donde se hallaba hasta el momento en que sufre el paro cardíaco, o las consideraciones de que cabía descartar como necesaria la medida de precaución de remitir al enfermo a dicha unidad especial, cuando consta en autos que al propio tiempo se requería con urgencia al médico de cabecera para adoptar tal medida, y ello con el sólo argumento de que los expertos no lo afirmaron como determinante.

Por último, la sentencia expresa que no advierte alteración en la historia clínica, sin realizar valoración alguna en torno al modo y forma en que fue llevada la misma, si se tiene en cuenta que hasta el propio demandado A.,

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Procuración General de la Nación manifiesta que no se dejó constancia en ella de distintas evaluaciones, o terapias aconsejadas o la realización de evaluación hemodinámica previa a la operación.

En tales condiciones, la sentencia apelada no conforma una decisión congruente resultado de un análisis crítico de constancias relevantes y decisivas obrantes de la causa y conducentes a la solución del litigio; por tanto, debe ser descalificada como acto jurisdiccional válido.

Por lo expuesto, opino que V.E. debe hacer lugar a la presente queja, declarar procedente el recurso extraordinario, dejar sin efecto la sentencia y mandar se dicte una nueva ajustada a derecho.

Buenos Aires, 26 de diciembre de 2001.-FELIPE D.O.