Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín , 11 de Julio de 2013, expediente 923/2013

Fecha de Resolución11 de Julio de 2013

Causa 923/2013 - Orden 10.864

Poder Judicial de la Nación “WERBACH, T.C. c/ UNION

PERSONAL s/Amparo – Medida Cautelar”

Juz.Fed.de Campana - Sec.Civ. 2

CFASM-SALA II-Reg.n°23/13 F°121/127

°

San Martín, once de julio de 2013.

Por devueltas las presentes actuaciones.

Encontrándose cumplida la medida para mejor proveer dispuesta a fs. 156, pasen los AUTOS AL ACUERDO.

S.M., once de julio de 2013.

VISTOS

Y CONSIDERANDO:

Vienen estos actuados a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada contra la sentencia de fs. 136/138v. El traslado de los agravios fue contestado [cfr. fs. 143/148v., 149, ap. I,

150/153v.; art. 15, ley 16.986].

Los elementos de juicio esenciales y decisivos adquiridos por el proceso son los siguientes.

En primer lugar, está indiscutido que la sra. T.C.W., de 69 años de edad, es beneficiaria de Accord Salud, el plan privado de Unión Personal [n° 00511401 00 8, plan platino – B1, adherente; cfr. copias L.C., fs. 3, credencial,

fs. 4, factura, fs. 5, solicitud autorización facturación, fs.

12, y demanda, fs. 69/80v., punto 2].

-1-

En segundo lugar, que la actora padece “genu varo artrósico (tricompartimental)” y que se propone cirugía de “reemplazo total de rodilla derecha” [cfr. certificados, fs.

6, 14/16, historia clínica, fs. 17/44].

En tercer lugar, el 28 de julio de 2012 el Hospital Universitario Austral, prestador de la demandada, requiere autorización de ACCORD SALUD para facturar “prótesis total de rodilla derecha OPTETRAK EXACTECH –SINA

X- $ 28.217,73” e informa “Fecha de cirugía: 14/08/2012”, y el 7 de agosto de 2012 la prepaga autoriza sólo el “valor $ 11.640” [cfr. copia nota fs. 12].

En cuarto lugar, el 8 de agosto de 2012 la amparista efectúa una denuncia contra la empresa de medicina prepaga ante la Dirección de Mediación y Defensa del Consumidor de la Municipalidad del P. [exp. n° 4089-009207/2012; cfr. copias fs. 45/68v.].

En quinto lugar, el 9 y 13 de agosto de 2012 los médicos tratantes, D.. C.C. y H.F.R.E.,

ortopedistas y traumatólogos del Hospital Universitario Austral,

certifican que la amparista es una “paciente en plan de reemplazo total de rodilla derecha por genu varo artrósico (tricompartimental). Fecha: 14/8/12. Sistema OPTETROK”; que en el servicio de su especialidad “la indicación protésica primaria se realiza con el implante ultracongruente; high flex; con troclea anatómica; ancha y profunda + injerto tibial net molded.

Quien cumple con dichas características técnicas es el implante OPTETRAK EXACTECH” y que no operan “con implantes que no cumplen dicho requerimiento” [cfr. constancias, fs. 6 y 13].

-2-

Causa 923/2013 - Orden 10.864

Poder Judicial de la Nación “WERBACH, T.C. c/ UNION

PERSONAL s/Amparo – Medida Cautelar”

Juz.Fed.de Campana - Sec.Civ. 2

CFASM-SALA II-Reg.n°23/13 F°121/127

°

En sexto lugar, el 27 de agosto de 2012 la Dirección General de Mediación y Defensa del Consumidor dispone una medida cautelar administrativa según la ley 24.240 y hace saber a “ACCORD

SALUD que […] deberá cubrir la prótesis prescripta […] para la operación de […] rodilla derecha” de la accionante [cfr. copias,

fs. 51/57v. y 58/63v.].

En séptimo lugar, las cartas documento de 11 y 28 de setiembre de 2012 prueban la negativa de la Asesoría Jurídica de Unión Personal al decir que “brinda cobertura de prótesis para reemplazo total de rodilla, modelo K.I., marca Ortosintese la cual se encuentra debidamente aprobada por la […] ANMAT”, que “no corresponde que […] deba proveer la prótesis […] requerida” por estar establecido en el Programa Médico Obligatorio que “las indicaciones médicas que prescriban las prótesis se efectuarán por nombre genérico, sin aceptar sugerencias de marcas, proveedor o especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado producto”

y que “a título de excepción ofrece a la beneficiaria reintegrar el valor de la prótesis ofrecida por Unión Personal, quedando a su exclusivo cargo abonar las diferencias que pudieren resultar entre el valor de la prótesis ofrecida y la que ella pretende”

[cfr. copias fs. 64/64v., 67/67v., y 100/101].

En penúltimo lugar, el 17 de setiembre de 2012 el especialista insiste en requerir “prótesis total de rodilla derecha” con las especificaciones necesarias, a saber: “1-

Injerto tibial net molded, que es el de menor desgaste. 2- Troclea más ancha y profunda; anatómica que presenta buen terreno para el encanillado patelo femoral. 3- High Flex, ya que devuelve -3-

rango articular 0-120°. El diseño protésico que cumple con dichas características es el de OPTETRAK EXACTECH” [cfr. constancia Dr. R.E., fs. 14].

Finalmente, los certificados de 22 de octubre de 2012

y 6 de noviembre de 2012 del médico prestador de la demandada,

Dr. R.E., en la esfera de su especialidad científica y responsabilidad profesional, prueban las necesidades de la paciente al decir que “se encuentra en plan quirúrgico para realizar reemplazo total de rodilla derecha. Se solicitó prótesis […] EXACTECH modelo OPTETRAK. Adjunto especificaciones en la evolución del 17.9.2012. Se aguarda provisión de la prótesis para definir la fecha” y que “la sra. T.W. presenta artrosis de rodilla derecha por lo que debe colocarse una prótesis de rodilla de alto requerimiento de movilidad y...

Para continuar leyendo

Solicita tu prueba

VLEX utiliza cookies de inicio de sesión para aportarte una mejor experiencia de navegación. Si haces click en 'Aceptar' o continúas navegando por esta web consideramos que aceptas nuestra política de cookies. ACEPTAR