Sentencia de Sala “A”, 3 de Mayo de 2012, expediente 7.323-C
| Fecha de Resolución | 3 de Mayo de 2012 |
| Emisor | Sala “A” |
Poder Judicial de la Nación Nro: 27/12-C Rosario, 3 de mayo de 2012.-
Visto, en acuerdo de la Sala “A” el expediente nro. 7323-C de entrada, caratulado: "COLAZO,
V.M. y O. c/ Swiss Medical S.A. s/ Rec. De Amparo” (Nº
87009 del Juzgado Federal Nº 1 de esta ciudad), del que resulta que:
La Dra. L.A. dijo:
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- Vienen los autos a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto y fundado por la actora (fs. 177 y 181/185) contra la sentencia Nº 26 de fecha 14 de abril de 2011 que rechazó la acción de amparo interpuesta por los Sres. V.M.C. y C.G.F. contra S.M.S.A. y dispuso distribuir las costas por su orden (fs. 171/175 y vta.).
Concedido el recurso (fs. 178), la demandada contesta agravios a fs. 190/192. Elevados los autos (fs. 196), se dispuso la intervención de la Sala “A” (fs. 197),
ordenándose el pase de las actuaciones al acuerdo, por lo que quedaron a estudio.
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- Considera la apelante que la sentencia resulta contradictoria, porque en el caso, se encuentra acreditado que la infertilidad proviene de una enfermedad, desde el punto de vista clínico ginecológico diagnosticada como “Tiroiditis de H. y Endometriosis Pelviana Severa” que además de generarle complicaciones de salud, le acarreó la incapacidad de ser estéril y a pesar de eso se concluya con el rechazo de la acción. Asimismo la agravia que tenga por acreditados los derechos constitucionales de los que gozan los amparistas, por cumplidos los pasos previos que habilitan el progreso de la acción y se limite a dilucidar solamente si Swiss Medical se encuentra o no obligada a prestar la cobertura requerida. De ese modo –dice- reduce de forma considerable el análisis de la cuestión.
Se agravia que el juez considere que la conducta de la demandada -de denegar la cobertura- no resulte arbitraria, ilegítima o ilegal, porque su accionar se encuentra amparado en su cartilla de prestaciones y en la normativa vigente. En ese rumbo señala que sus clientes están sujetos a adherirse a ese régimen porque no cuentan con la posibilidad de negociación con la empresa. En consecuencia, se colocó el valor de la cartilla de prestaciones de la Obra Social por encima de toda la gama constitucional de derechos que tutelan el derecho a la salud. Este criterio, dice, netamente economicista,
desconoce rotundamente la función social que dichas empresas deben cumplir. Así, afirma, lo ha sostenido reiterada jurisprudencia. Pone énfasis en recordar que estamos ante empresas que prestan servicios de salud.
Afirma que la cartilla, como el P.M.O.
es el piso a que están obligadas las empresas de medicina prepaga, sin que dicha circunstancia constituya un obstáculo a que brinden coberturas ante enfermedades evidentemente acreditadas, como la del caso que nos ocupa, estando por supuesto en juego el derecho a la salud. Cita lo dicho en tal sentido por la Sala “B” de esta Cámara en el fallo “Alegría,
A.G. c/ OMINT S.A.” del 14/03/2011.
Manifiesta que le llama la atención que el a quo diga que no se ha planteado la inconstitucionalidad de la normativa que regula el funcionamiento de las Empresas de Medicina Prepaga, cuando en los autos antes aludidos, rechazó
la inconstitucionalidad del PMO.
Se agravia de las consideraciones hechas por el magistrado referidas a la esfera íntima de sus representados al expresar que la situación en que se encuentran admite dilación.
Se queja de que juzgue que no corresponda en los presentes la opinión judicial porque no está
en riesgo la vida, al expresar que la no inclusión de estas técnicas en el PMO, no debe ser integrada por la voluntad judicial. Contra tal argumento, asevera que el juez debe entender y resolver en todos los asuntos, haciendo lugar o no al planteo presentado, incluso ante la falta de normativa específica, porque el Poder Judicial está obligado a hacerlo en la medida que le cabe, esto es, dictando la sentencia para el caso.
Manifiesta que el derecho puesto en pugna debe materializarse, independientemente del factor de Poder Judicial de la Nación riesgo de vida.
Agrega que no se ha acreditado de ninguna manera que se vulnere el sistema porque S.M. le preste cobertura a sus mandantes, y si tal hubiese sido el criterio podría haber sugerido en su fallo otorgar un número de tratamientos y no vulnerar completamente toda la gama de derechos constitucionales esgrimidos por el mismo sentenciante.
Finalmente, solicita en subsidio que no se cargue a su parte con las costas del juicio, porque existieron motivos suficientes para litigar y jurisprudencia contradictoria en la materia.
Y CONSIDERANDO:
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- La misión judicial no se agota con la remisión a la letra de la ley sino que, de acuerdo a las USO OFICIAL
particularidades de la causa, debe velar por la vigencia real y efectiva de los principios constitucionales. Así, se impone ponderar las circunstancias a fin de evitar que la aplicación mecánica de la norma conduzca a vulnerar derechos fundamentales de las personas.
Resulta importante destacar que el derecho a la salud constituye un derecho personalísimo a estar sano física, mental y socialmente, por lo que las personas deben tener acceso a la asistencia y a los servicios médicos que correspondan.
El Estado debe velar por ese derecho y para lograrlo, ha implementado y coexisten distintos sistemas:
el asistencial -hospital público-, las obras sociales, la medicina prepaga y el seguro de salud. Cabe recordar que las reglas sobre las que se asienta su funcionamiento difieren sustancialmente.
Asimismo, debe ocuparse de la efectividad de ese derecho con acciones positivas, “sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga” (Fallos 323:3229).
El Sistema Nacional Integrado de Salud ha sido creado “a efectos de procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país” (art. 1, ley 23.661). Su objeto es “proveer prestaciones de salud tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud que respondan al mejor nivel de calidad disponible, y que garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo de nivel de prestación eliminando toda forma de discriminación en base a un criterio de justicia distributiva” (art. 2 ley 23.661).
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- Las normas legales organizan el sistema de salud pública inspiradas en principios de justicia distributiva. El sistema nacional sanitario instaurado por las leyes 23.660 y 23.661 constituye un sistema de reparto que se financia a través de los aportes a cargo de los trabajadores y las contribuciones a cargo de los empleadores. Así, ambos actores sociales contribuyen al fondo común que constituye el capital que la denominada “obra social” debe administrar,
proveyendo servicios a favor de los denominados “beneficiarios”, siendo entes de derecho público no estatal, de autogestión administrativa, sin intervención estatal, no obstante estar bajo su control y fiscalización. Mientras que en el sector privado las normas contractuales, que son las bases del sistema, regulan la relación prestador–adherente,
inspiradas en principios de justicia conmutativa y en la relación de cambio y equivalencia de las prestaciones. Éstas podríamos afirmar que son las reglas que rigen a cada sector.
En cuanto a la empresa de medicina prepaga, la Corte tiene dicho que “…si bien a la actividad que asumen las empresas de medicina prepaga atañe esa índole (arts.
7° y 8°, inc. 5°, Código de Comercio), en tanto ellas tienden a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud,
seguridad e integridad de las personas (v .arts. 3°,
; 4° y 5°
y 42 y 75, inc.
22 de la Ley Fundamental), también adquieren un compromiso social con sus usuarios que obsta a que, sin más, puedan desconocer un contrato, so consecuencia de contrariar su propio objeto, que debe efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas (art.
1°, Ley 24.754) (Dictamen del Procurador General de la Nación Poder Judicial de la Nación en la causa “Etcheverry, R.E. c/ Omint Sociedad Anónima y Servicios” del 13/03/2001- Fallos:324:677).
Este sistema tiene una característica particular: el contrato de prestación médica es la figura que da forma al vínculo jurídico que existe entre la empresa organizadora y el adherente al sistema. Ha sido definido como el contrato “por el cual una persona (o una empresa) promete a otra, llamado asociado o beneficiario, una determinada asistencia médica, y recibe como contraprestación el pago generalmente periódico de una suma de dinero (G., C.,
W., C. e H., S.C., “Contrato de medicina prepaga”, Ed. Astrea, Buenos Aires, 1999, p. 150).
Los caracteres del aludido contrato cobran singular importancia a la hora de determinar el contenido y la extensión de las obligaciones asumidas por las USO OFICIAL
partes, especialmente, las que corresponde que asuma el proveedor de los servicios médico-asistenciales.
Trasladados los conceptos antes volcados al caso bajo análisis, corresponde señalar un primer aspecto: la prestación requerida no está contemplada en el Reglamento General de Contrataciones de Swiss Medical S.A.. Es más, dentro de las cláusulas establecidas en el aludido Reglamento incorporado en autos a fs. 73/76 la excluye de forma expresa. Así el art. 13 “EXCLUSIONES”: en el punto l) refiere a “Investigación, tratamiento y/o intervenciones quirúrgicas para la infertilidad, tales como inseminación artificial o asistida,
fertilización in vitro, monitoreo de la ovulación, etc.,
cualquiera sea su indicación…”. Resulta claro entonces que el contrato excluyó expresamente la cobertura de la prestación que mediante esta causa reclaman los actores quienes, en el caso de V.C., suscribió una solicitud de ingreso (fs. 70) y formuló la correspondiente declaración jurada de enfermedades padecidas (fs. 71/72) mientras que el señor F.,...
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