Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 7 de Diciembre de 2016, expediente CCF 011043/2007/CA002

• Fecha de Resolución: 7 de Diciembre de 2016
• Emisor: Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii

Año del B. de la Declaración de la Independencia Nacional Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL – SALA II Causa n° 11043/2007 CARPINACCI GUILLERMO ROBERTO Y OTROS c/ CEMIC s/INCUMPLIMIENTO DE CONTRATO En Buenos Aires, a los 7 días del mes de diciembre de 2016, se reúnen en Acuerdo los señores jueces de la Sala II de esta Cámara para dictar sentencia en los autos del epígrafe. Conforme con el orden de sorteo efectuado, el doctor R.V.G. dice:

I. El Magistrado de primera instancia, en el pronunciamiento de fs. 721/727, hizo lugar parcialmente a la demanda que interpusieran G.R.C. y H.C., R.C. por sí y en representación de su hijo menor de edad MAXIMO CARPINACCI contra el CENTRO DE EDUCACIÓN MÉDICA E INVESTIGACIONES CLÍNICAS NORBERTO QUIRNO (CEMIC), condenado a éste último a reintegrar los valores ya abonados y cubrir las prestaciones de fonoaudiología, rehabilitación kinesiológica, terapia cognitivo conductual, evaluación interdisciplinaria y honorarios del Dr.

Massaro hasta el valor establecido por el Nomenclador para cada prestación como asimismo reintegrar los valores ya abonados y cubrir las prestaciones de terapia ocupacional y maestra integradora, y reintegrar las sumas abonadas por el medicamento ACTH, el bipedestador y las valvas supramaleolares, con más intereses y costas del proceso.

Para decidir del modo en que lo hizo, tuvo por acreditado que el menor MAXIMO CARPINACCI padece un retraso de neurodesarrollo con deficiencia motora y mental y que se encuentra afiliado a la demandada quien no cuestionó las prestaciones de fonoaudiología, rehabilitación kinesiológica y terapia cognitiva conductual, ni su obligación de cobertura, sino que se limitó a indicar que los profesionales a cargo de dichos tratamientos no estaban dentro de su cartilla de prestadores. Que tampoco cuestionó en ese sentido la evaluación interdisciplinaria llevada a cabo en el Fecha de firma: 07/12/2016 Firmado por: RICARDO

V. GUARINONI - GRACIELA MEDINA , #16029145#168648704#20161207122417208 Instituto FLENI, ni los honorarios del D.M., sino que se negó a reintegrar los valores abonados por dichas prestaciones, por tratarse de una institución y un médico ajenos a su cartilla de prestadores.

Señaló que si bien el principio general establece que la atención de los afiliados debe ser efectuada por los prestadores de la obra social a la que pertenece, en algunos supuestos particulares se han admitido excepciones, disponiéndose la cobertura con prestadores ajenos a la obra social, particularmente cuando se acreditaron en forma suficiente las especiales circunstancias que así lo justificaban. Que dicho extremo no fue verificado en el caso, en cuanto a la necesidad de la intervención del Dr.

Massaro, ni respecto de la evaluación interdisciplinaria llevada a cabo en el Instituto FLENI, pero sí en las prestaciones de fonoaudiología, rehabilitación kinesiológica y terapia cognitiva conductual, a mérito de lo informado por el perito médico neurólogo infantil que estimó que no era conveniente el cambio de profesionales, por considerarlo un riesgo potencial para la salud del menor, punto que no fue cuestionado por las partes.

II. Alza sus quejas la Defensora Oficial a fs. 740/743 y la actora a fs. 744/746, los que son contestados por la demandada CEMIC a fs.

766/775 y 776/783 respectivamente, haciendo lo propio esta última a fs.

747/760 contestados a fs. 762/764 por la actora a cuyos argumentos adhiere la Defensora Oficial a fs. 785.

Las quejas de la Defensora Oficial se refieren -en apretada síntesis- a que no se pueden limitar las prestaciones a las que alude al valor del nomenclador dado que se encuentra en juego el derecho a la salud de un niño con discapacidad que debe ser cubierta integralmente, que existe una contradicción en la decisión recurrida en cuanto a que dispone la cobertura total respecto del medicamento ACTH pero limita las prestaciones al valor del nomenclador. Que el Dr. M. al comenzar la atención del menor, resultaba ser prestador de la accionada y que la desvinculación del galeno con la demandada no puede perjudicar al niño con la interrupción del tratamiento.

La actora por su parte coincide con los agravios de la Defensora Oficial, agraviándose además de lo resuelto respecto de hacer lugar a la Fecha de firma: 07/12/2016 Firmado por: RICARDO

V. GUARINONI - GRACIELA MEDINA , #16029145#168648704#20161207122417208 Año del B. de la Declaración de la Independencia Nacional Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL – SALA II Causa n° 11043/2007 cobertura del cincuenta por ciento de las prótesis y la omisión de determinar la tasa de interés aplicable.

Por su parte la demandada se agravia de la condena argumentando que la demanda debía ser rechazada porque lo reclamado excede el marco del plan cerrado al que se encuentra afiliada la actora, quien optó por profesionales ajenos a CEMIC cuando la entidad ofrecía profesionales de las especialidades requeridas en la cartilla.

Que se analizaron normas genéricas que no resultan directamente aplicables a las entidades que brindan servicios de medicina prepaga como CEMIC.

Que a la fecha de la demanda la ley 24.901 no era aplicable para asociaciones civiles sin fines de lucro que fueron incorporadas por Decreto 1991/11 y que CEMIC nunca adhirió a la aplicación de la mencionada ley.

Niega que por aplicación del artículo 38 de la ley 24.901 CEMIC deba brindar cobertura total del medicamento adquirido en el extranjero por la dificultad de la actora de conseguirlo en el país al valor de compra en los Estados Unidos de Norteamérica.

Sostiene que la sentencia recurrida trata a la...